Anamnézový list pre výživovú terapiu

Hárok s anamnézou nutričnej terapie Názov. Krstné meno. Poštové smerovacie číslo. Miesto. Tel. Profesia. Faxom Email. Ciele O zmena stravovania O redukcia hmotnosti O prírastok hmotnosti O eliminácia porúch stravovania O zlepšenie cukrovky O metabolická aktivácia O alergická terapia O detoxikácia a očista O čistenie čriev O úľava od bolesti O pohoda O viac výkonu O zlepšenie životného štýlu kardiovaskulárneho systému profesionálna aktivita O prevažne sedavá aktivita O prevažne stojaca aktivita O Fyzicky namáhavá aktivita O duševne namáhavá aktivita Frekvencia stresu O často stresovaná O niekedy stresovaná O zriedka stresovaná O nikdy stresovaná Toto je prvýkrát, čo ste videli výživového terapeuta. Čo očakávate od poradenstva/terapie. Ste momentálne na diéte? O nie O áno ktorá. Športuješ? Ak áno, tak ktorý. Odkedy. Ako často. Svoju súčasnú úroveň kondície vnímam ako: O vynikajúci O dobrý O stredný O zlý O veľmi zlý zdravotný stav Máte ťažkosti, choroby alebo akútne úrazy? O v oblasti svalov, kostí, šliach, kĺbov, väzov? O v oblasti vnútorných orgánov alebo celkového metabolizmu? O Poruchy kože Presný popis.

Často trpíte (prosím, podčiarknite alebo doplňte) nedostatkom koncentrácie, mdlobou, podráždenosťou, nočnými morami, nespavosťou, bolesťami hlavy, migrénami, chutí, zábudlivosťou, skľúčenosťou, vyčerpaním, studeným potom, únavou, závratmi, vyčerpaním, potením, nedostatkom koordinácie, úzkosťou, nerovnováhou, zmätenosťou „Alergie, palpitácie, záchvaty paniky Užívate nejaké lieky? O áno O nie Ak áno, ktorá. Potrebujete poradiť sa s lekárom? O áno O nie Ste v súčasnosti liečený? O áno O nie Pijete pravidelne alkohol O áno O nie Fajčíte? O áno O nie Máte kŕčové žily? O áno O nie Máte pravidelné normálne vyprázdňovanie O áno O nie trpíte neustálou plynatosťou O áno O nie máte vysoký cholesterol O áno O nie trpíte cukrovkou O áno O nie trpíte alergiami O áno O nie ak áno aké alergie. Krvný tlak meraný ako:. /. mmhg percento telesného tuku. % Vek. Roky telesnej hmotnosti. Kg pohlavie. Index telesnej hmotnosti (BMI). Pokojový srdcový rytmus: veľkosť. Týmto potvrdzujem, že tieto informácie sú správne. podpis.