ANTIBIOTICKÝ MONITOR - 1201 - Liečba diabetickej polyneuropatie

Diabetická neuropatia sa chápe ako klinicky manifestné alebo subklinické ochorenie, ktoré sa vyskytuje v súvislosti s diabetes mellitus a nemožno ho pripísať žiadnej inej príčine periférnej neuropatie. Neuropatické ochorenie zahrnuje prejavy v oblasti somatických a/alebo autonómnych častí periférneho nervového systému. Aspoň každý tretí diabetik je postihnutý klinicky manifestnou periférnou neuropatiou.

Rôzne orgánové prejavy sú klasifikované podľa klinických kritérií. Všeobecne uznávaná klasifikácia sa doteraz nedokázala presadiť kvôli množstvu klinických obrazov, z ktorých niektoré sa prekrývajú. Klasifikácia, ktorá zohľadňuje heterogenitu a etiopatogenézu diabetických neuropatií, je uvedená v tabuľke 1.

Stôl 1: Klasifikácia diabetickej neuropatie

Perzistentné symetrické polyneuropatie:

- Distálne somatické senzorické/motorické polyneuropatie s prevažujúcim postihnutím vlákien veľkého kalibru
- autonómne neuropatie
- Neuropatie malých vlákien

Ohniskové/multifokálne neuropatie:

- lebečné neuropatie
- torakabdominálne radikulopatie
- fokálna neuropatia končatín
- proximálne neuropatie
- Kompresia a zúžené neuropatie

Najbežnejšia forma je prevažne citlivá symetrická distálna polyneuropatia. Začína sa zákerne a stáva sa chronicky progresívnym bez zásahu. Prejavuje sa predovšetkým v distálnych častiach dolných končatín, zjavne preto, že dlhšie axóny sú zraniteľnejšie (distribúcia závislá na dĺžke) a menej často aj horných končatín (distribúcia podobná pančuchám alebo rukaviciam) s typickými príznakmi ako bolesť, parestézia, hyperestézia a necitlivosť. zvyčajne sa šíria od distálnych (prsty na nohách, chodidlách, dolných končatinách) po proximálne (neuropatia s odumierajúcim chrbtom). Bolesť sa často klasifikuje ako pálenie (pálenie nôh), nudná, streľba, kŕče alebo bodanie (lancinácia). Charakteristické je nočné zhoršovanie sťažností a ich zlepšenie pri chôdzi. Nie je neobvyklé, že bolesť je spojená s precitlivenosťou (dyzestézia) pri ľahkom dotyku. Klinicky sa vyskytujú slabé alebo chýbajúce svalové reflexy, atrofia svalov malých chodidiel, poruchy citlivosti, citlivá ataxia s nestabilitou chôdze a státia, palhypstézia a znížená termestézia a algézia, ako aj rýchlosť vedenia nervov.

V rámci konferencie o zhode štandardizovaných opatrení pri diabetickej neuropatii zameranej na konsenzus sa odporúčali nasledujúce metódy diagnostiky periférnej diabetickej neuropatie:

1.) klinické vyšetrenie,
2.) elektrofyziologická diagnostika a
3.) kvantitatívne senzorické testy.

Základné klinické a neurologické vyšetrenie

Elektrofyziologické metódy (rýchlosť vedenia motorických a senzorických nervov, akčné potenciály)

Majú výhodu objektivity, ako aj vysokej citlivosti a reprodukovateľnosti. Jeho limity spočívajú v detekcii funkcie iba myelinizovaných vlákien veľkého kalibru.

Kvantitatívne senzorické testy

Umožňujú určiť absolútny senzorický prah, definovaný ako minimálna energia, ktorú je možné spoľahlivo zistiť pre určitú modalitu. Používajú sa merania prahov vnímania pre tlakový kontakt, vibrácie, elektrický prúd, chlad, teplo, teplo a chlad, ako aj pre mechanickú bolesť. Výhodou týchto testov je, že sú pomerne jednoduché a neinvazívne s vysokou citlivosťou, umožňujú presnú kontrolu intenzity stimulu a algoritmus testu, umožňujú diferenciáciu relatívneho deficitu vlákien malého a veľkého kalibru a sú vhodné na následné vyšetrenia a skríning veľkých vlákien. Populácie sú vhodné.

Primárny prístup k kauzálnej liečbe je založený na eliminácii etiologického faktora hyperglykémie nastavením metabolizmu čo najbližšie k normálu (pozri tabuľku 2).

Tabuľka 2: Postupná liečba symptomatickej diabetickej polyneuropatie

600 mg ako i.v. infúzia (3 týždne)
1 200 - 1 800 mg perorálne

Niekoľko randomizovaných štúdií (štúdia z Osla, štokholmská štúdia, DCCT, štúdia Kumamoto, UKPDS, štúdia typu 2 steno) ukázalo, že dlhodobá takmer normoglykémia sa vyskytuje u typu 1, ale nie jednoznačne u typu 2 - Vedie k zníženiu rizika vzniku periférnej alebo srdcovej autonómnej neuropatie u diabetikov. Zosilnená inzulínová terapia však nevedie k úplnej prevencii neuropatie. To zjavne súvisí so skutočnosťou, že ani pri moderných metódach liečby cukrovky sa normoglykémia zvyčajne nedosiahne. Dlhodobé štúdie u pacientov so zjavnou pokročilou neuropatiou ukázali, že ďalšia progresia periférnej a autonómnej neuropatie je spomalená, keď sa metabolizmus upraví na takmer normálnu hodnotu.

Patogeneticky oprávnená terapia

Toto sú formy liekovej terapie, ktoré boli vyvinuté na základe experimentov na zvieratách pre patogenézu diabetickej neuropatie. Pozostávajú z

1.) Inhibícia metabolizmu polyolov inhibítormi aldóza reduktázy,

2.) Korekcia zmien v metabolizme esenciálnych mastných kyselín a prostanoidov substitúciou kyselinou y-linolénovou,

3.) Podávanie antioxidantov (kyselina alfa-lipoová) na zníženie tvorby voľných kyslíkových radikálov, ktoré vedú k zvýšenému oxidačnému stresu,

4.) Zlepšenie zníženého endoneurálneho prietoku krvi a následnej hypoxie pomocou vazodilatancií (ACE inhibítory),

5.) Inhibícia neenzymatickej glykozylácie s tvorbou takzvaných konečných produktov pre pokročilú glykozyláciu (AGE) podávaním tiež aminoguanidínu

6.) Podpora neurotrofizmu nervovými rastovými faktormi (NGF).

S výnimkou antioxidačnej liečby kyselinou alfa-lipoovou (kyselinou tioktovou) nie je v súčasnosti v každodennej klinickej praxi k dispozícii žiadny z vyššie uvedených patogeneticky opodstatnených terapeutických prístupov. Látka vedie k zlepšeniu neuropatických symptómov (bolesť, pocit pálenia, parestézia a necitlivosť) a deficitov (vrátane porúch citlivosti), ako aj NLG a HRV.

Terapia zameraná na príznaky

Vyvarovanie sa rizikových faktorov a komplikácií

Dlhodobej neadekvátnej metabolickej kontrole, chronickému zneužívaniu alkoholu, hypertenzii a fajčeniu sa dá vyhnúť alebo je možné ich liečiť rizikovými faktormi pre rozvoj a progresiu diabetickej polyneuropatie. Vzdelávanie pacientov o tom, ako predchádzať závažným komplikáciám, ako sú vredy na nohách, je povinné. Perspektívne štúdie ukazujú, že cieľ udržateľného zníženia amputácie v dôsledku komplikácií diabetickej nohy je možné dosiahnuť dôslednou starostlivosťou o postihnutých pacientov pri špecializovaných konzultáciách s diabetom nôh, vrátane školení o správnej starostlivosti o nohy. Kľúčovú úlohu zohráva prevencia a včasné zistenie diabetickej neuropatie ako najdôležitejšieho patogenetického faktora.