Paracentéza má väčšinou zmysel

Ascites sa zvyčajne rozpoznajú pri fyzickej prehliadke. Diagnostická paracentéza pomáha nájsť príčinu. Príčinou je väčšinou cirhóza pečene, po ktorej nasleduje malignita. Srdcové, infekčné a iné príčiny sú menej časté.

Ascites popisuje patologické nahromadenie voľnej tekutiny v peritoneálnej dutine so zväčšením obvodu brucha. Klinický obraz je zvyčajne potvrdený sonografiou. Často sa vyskytujú bolesti brucha, nevoľnosť a zvracanie, ako aj strata chuti do jedla, fyzické vyčerpanie a slabosť alebo dýchavičnosť. Chudnutie, horúčka alebo nočné potenie sú varovné príznaky základného malígneho ochorenia. Ascites zvyčajne signalizuje vážne ochorenie a vyžaduje ďalšie diagnostické ošetrenie [1, 2].

Diagnostika a diferenciálna diagnostika

Špecifické kľúčové príznaky ako napr Musí sa zaznamenať B. žltačka a poplašné signály. Okrem toho majú rozhodujúci význam otázky týkajúce sa pitia a stravovacích návykov (množstvo nápoja? Slané jedlo? Konzumácia alkoholu?), Množstvo diurézy a systematické zaznamenávanie možných príčin chronických ochorení pečene. Osobitná pozornosť by sa mala venovať tiež kožným prejavom pečene a hmatateľnej hepatosplenomegálii, pretože cirhóza pečene je základom akumulácie tekutín asi v troch štvrtinách prípadov. Na druhej strane infekčné choroby (EBV, bakteriálna infekcia, parazity, zlyhanie srdca alebo zhubné hematologické ochorenia (lymfóm alebo myeloproliferatívne ochorenie) môžu spôsobiť hepatomegáliu.

Od objemu ascitu približne 1,5 l je možné počas fyzikálneho vyšetrenia rozpoznať ascity pomocou rozsiahlych bokov, napnutej brušnej steny, plávajúceho tlmenia alebo „hmatateľnej vlny“ a odlíšiť sa od iných príčin, ako sú kýla brušnej steny, jazvy, obezita alebo plynatosť.

Súčasťou primárnej diagnózy sú aj laboratórne testy krvného obrazu, retenčných hodnôt, transamináz, cholestázy a parametrov syntézy pečene (vrátane Quick/INR a albumínu), ako aj elektrolyty v sére a moči. V závislosti od podozrenia na orgánové ochorenie sa pridajú ďalšie laboratórne hodnoty (parametre hemolýzy, LDH, test na skrytú krv v stolici, sérologická hepatitída alebo autoprotilátky).

Mierny ascit (100 ml) je možné vizualizovať pomocou ultrazvuku brucha. Detekčný limit pomocou brušnej CT alebo MRI je približne 20 ml [3].

Diferenciálna diagnostika malígneho ascitu z patologických akumulácií tekutín v brušnej dutine v dôsledku cirhózy pečene, srdcových chorôb, infekčných chorôb ako tuberkulóza a iných príčin je možná ambulantne a za praktických podmienok pomocou diagnostickej paracentézy.

Paracentéza

Diagnostická paracentéza je indikovaná u novovzniknutého ascitu a u všetkých pacientov s cirhózou pečene a pri neselektívnom hospitalizácii [1]. Cieľom je získať kvapalinu na makroskopické stanovenie s ohľadom na farbu (jantárovú, krvavú, žlčovú, hnisavú) a viskozitu, ako aj na laboratórne stanovenie počtu buniek v ascite (neutrofilné granulocyty) a ďalších parametroch. Terapeutická paracentéza môže tiež rýchlo zlepšiť pacientove príznaky (dýchavičnosť, pocit napätia v bruchu).

Všeobecne neexistujú absolútne kontraindikácie pre paracentézu. Relatívne kontraindikácie vznikajú v prípade obmedzenej koagulačnej situácie, obmedzeného prístupu, kvetinových infekcií kože, tehotenstva alebo nedostatočnej spolupráce zo strany pacienta.

Technika paracentézy

Analýza ascitu

Rozsah požadovanej diagnózy závisí od rozdielnych diagnóz, ktoré sa majú vylúčiť. V 85% prípadov je ascites spôsobený cirhózou pečene, 3% srdcovými, 2% inými príčinami ako sú infekcie (napr. Tuberkulóza) a v 10% prípadov malígnymi (obr. 2) [3].

Okrem rutinnej diagnostiky (počet buniek vrátane diferenciácie leukocytov, gradient ascitu albumínu v sére (pozri nižšie), kultivácia ascitu a prípadne Gramovo farbenie a cytológia) je možné pri podozrení na infekčné alebo zhubné ascity stanoviť hladinu LDH a glukózy, ak existujú náznaky pankreatitídy alebo perforácie. užitočné môže byť aj stanovenie amylázy (pozri tabuľku 1). Úrovne cholesterolu alebo CEA v ascite sa používajú na rozlíšenie medzi malígnym a nezhubným ascitom [1]. Priama detekcia olúpených malígnych buniek pomocou cytológie ukazuje veľmi vysokú citlivosť na prítomnosť peritoneálnej karcinózy (> 97%). Vytvorenie kultúry TB má iba citlivosť približne 50% [4, 5].

Gradient ascitu albumínu v sére

Stanovenie SAAG možno použiť na diferenciálne diagnostické objasnenie s diagnostickou presnosťou 97% (tabuľka 2A). Stanovením celkového proteínu v ascite je možné pripraviť ďalšiu špecifikáciu transudátu alebo exsudátu. Napríklad pri portálnej hypertenzii je celkový proteín obyčajne 1. stupňa alebo bilirubín v sére> 5 mg/dl. Pri vykonávaní veľkoobjemovej paracentézy (> 5 l) je potrebné podať intravenózne albumín (6 - 8 g/liter ascitu) [1].

Závažná je aj prognóza nezhubného ascitu v súvislosti s cirhózou pečene. Miera jednoročného prežitia je iba 50% v porovnaní s viac ako 90% s kompenzovanou cirhózou pečene bez ascitu. U ascitov rezistentných na liečbu je 6-mesačná úmrtnosť dokonca 21%, preto je potrebné zvážiť transplantáciu pečene [8, 9].