Asymptomatická neznamená bez príznakov

Iba asi 20 percent nosičov žlčových kameňov má vážne príznaky vrátane koliky. 60 až 80 percent žlčových kameňov sa považuje za bez príznakov. Postihnutí však v žiadnom prípade nie sú vždy bez príznakov, veľa z nich má príznaky, niektoré z nich značné, ako ukázala pilotná štúdia v Mníchove.

Silná bolesť v hornej časti brucha, podobná kŕčom, spolu s nevoľnosťou a vracaním - žlčové kamene sa diagnostikujú zvyčajne až vtedy, keď dôjde k žlčovej kolike. Potom lekári zvyčajne pacientovi poradia, aby podstúpil operáciu, pretože žlčník je možné vďaka minimálne invazívnemu chirurgickému zákroku odstrániť oveľa jemnejšie ako predtým. Vďaka tomu sa operačný výkon značne zvýšil. Podľa 139. Falkovho sympózia vo Freiburgu je v súčasnosti v Nemecku ročne chirurgicky odstránených okolo 190 000 žlčníkov.

Kolika sa už považuje za indikáciu operácie. Podľa súkromného lektora Dr. Michael Fuchs z Ulmu, asi u 50 percent pacientov s biliárnou kolikou sa objaví bolesť žlčníka znova už za jeden rok. Najneskôr po tejto druhej kolike by mal byť žlčník definitívne odstránený, pretože existuje riziko, že klinický obraz sa skomplikuje zápalovými procesmi, čo zvyšuje chirurgický výkon.

Ale nie každý žlčový kameň sa musí operovať. Ak sú kamene náhodne objavené, napríklad pri sonografii hornej časti brucha, zvyčajne sa to nevyžaduje. Pretože lekári doteraz predpokladali, že 60 až 80 percent všetkých žlčových kameňov je klinicky tichých, takže postihnutí nevyvolávajú žiadne príznaky. Riziko, že také kamene, ktoré sú spočiatku bezpríznakové, neskôr spôsobia príznaky, vyčíslil Dr. Wolfgang Kratzer, Ulm, na 2 až 4 percentá počas prvých desiatich rokov po stanovení diagnózy a potom iba na 1 až 2 percentá.

Tento predpoklad, ktorý pochádza zo správ z literatúry, by však mohol byť klam. Pretože pilotná štúdia pracovnej skupiny okolo profesora Dr. Dieter Jüngst z mníchovskej fakultnej nemocnice Großhadern dokazuje, že u ľudí so žlčovými kameňmi sa objavia príznaky, aj keď netrpia žlčovou kolikou. „Údajne bezpríznakové žlčové kamene nie sú väčšinou nijako bezpríznakové, často sú však spojené so značnými dyspeptickými ťažkosťami, a teda s citeľným znížením kvality života,“ vysvetlil lekár.

Často dyspeptické príznaky

V mníchovskej štúdii bolo pomocou štandardizovaného dotazníka 35 pacientov s takzvanými asymptomatickými žlčovými kameňmi požiadaných o kvalitu ich gastrointestinálneho traktu. Podľa výsledkov viac ako polovica pacientov trpela miernymi až stredne závažnými gastrointestinálnymi príznakmi, ktoré možno v podstate označiť ako dyspepsia. Dôraz sa kládol na plynatosť, pálenie záhy, bolesť a tlak v hornej časti brucha, ako aj stratu chuti do jedla a intoleranciu niektorých jedál, najmä mastných jedál.

U dobrej štvrtiny pacientov je takýmito sťažnosťami výrazne zhoršená kvalita života. „Iba asi šestina opýtaných nosičov žlčových kameňov po našom vyšetrení skutočne nemala sťažnosti,“ uviedol Jüngst. Štúdia ukazuje, že skutočné asymptomatické žlčové kamene, ktoré nevyžadujú žiadnu liečbu, sú v rozpore s literatúrou skôr výnimkou ako pravidlom.

Sťažnosti určujú prognózu

Podľa Jüngsta možno z mníchovského vyšetrovania vyvodiť priame následky. Na jednej strane by sa mali brať dyspeptické príznaky vážne a ľudia s takýmito príznakmi by mali byť vždy vyšetrení na prítomnosť žlčových kameňov. Na druhej strane je potrebné pacientov s tichými žlčovými kameňmi starostlivo opýtať, či netrpia gastrointestinálnymi ťažkosťami. Ak je to tak, v poslednom čase je indikovaná liečba nízkou dávkou kyseliny ursodeoxycholovej (UDC). Pretože táto žlčová kyselina významne zmierňuje dyspeptické príznaky u nosičov žlčových kameňov. Podľa Jüngsta existujú aj správy, že táto látka je prospešná aj pre ľudí s dyspeptickými príznakmi, ktorí nemajú žlčové kamene.

Ale liečba kyselinou ursodeoxycholovou má ešte jednu výhodu. „Z liečby symptomatických pacientov vieme, že včasné podanie žlčovej kyseliny znižuje frekvenciu žlčových kolík na polovicu a drasticky znižuje závažné komplikácie žlčových kameňov,“ uviedol lekár. Liečba nielen zlepšuje akútne príznaky, ale aj zastavuje prirodzený priebeh ochorenia. To zjavne priamo súvisí s patogenézou tvorby žlčových kameňov a mechanizmom účinku kyseliny ursodeoxycholovej. Žlčová kyselina dodávaná zvonka zvyšuje hladinu žlčových kyselín, čo znamená, že v roztoku sa môže udržať viac cholesterolu. Kyselina ursodeoxycholová tiež rozpúšťa cholesterol z kameňov, ktoré sa už vytvorili, a má tiež choleretický účinok, to znamená, že podporuje odtok žlče.

Podľa Fuchsa možno tvorbu žlčových kameňov vysledovať v súhre genetických a environmentálnych faktorov. Zo štúdií na myšom modeli je napríklad známe, že celá séria mutácií v génoch, ktoré riadia lipidový metabolizmus alebo kódujú transportné proteíny, môže predstavovať predispozíciu k tvorbe kameňov. Toto je výhodné napríklad vtedy, keď sa zvýšený cholesterol vytvára v dôsledku genetických zmien, čo vedie k presýteniu žlče cholesterolom.

Ľudia so zodpovedajúcou genetickou predispozíciou majú preto zvýšené riziko ochorenia žlčovými kameňmi, ktoré je možné hodnotiť na základe rodinnej anamnézy. Ďalšími rizikovými faktormi pre ochorenie žlčových kameňov sú staroba a obezita, dlhý pôst, drastické chudnutie a byť ženou. U žien je oveľa väčšia pravdepodobnosť vzniku žlčových kameňov ako u mužov.

Žlčová kyselina na prevenciu

V súčasnosti sa diskutuje o tom, či by ľudia s takýmito rizikovými faktormi mali užívať profylakticky kyselinu ursodeoxycholovú, uviedol profesor Dr. Ulrich Beuers z Mníchova. Takéto opatrenie by sa dalo indikovať napríklad u ľudí so známym genetickým nedostatkom alebo v osobitných rizikových situáciách, napríklad pri dôslednej redukčnej diéte.

Podľa nedávnej holandskej štúdie má podávanie kyseliny ursodeoxycholovej zmysel aj pre pacientov na zozname čakateľov na laparoskopickú cholecystektómiu, odstránenie žlče pomocou laparoskopie. V jednej štúdii dostávalo 30 pacientov žlčovú kyselinu (10 mg/kg/deň) tri týždne pred dohodnutým dátumom operácie. Terapia zmiernila zápal steny žlčníka a výrazne zlepšila kontraktilitu. Počet sťažností výrazne poklesol. „Zároveň sa významne znížila pravdepodobnosť nevyhnutnosti cholecystektómie, a to u pôvodne symptomatických aj asymptomatických pacientov,“ zdôraznil holandský výskumník, profesor G. Paul van Berge Henegouwen, ktorý sa štúdie zúčastnil.

Sťažnosti aj po operácii

Chirurgickým odstránením žlčníka však príznaky náhle nezmiznú, vysvetlil Jüngst vo Freiburgu. Podľa neho sa 35 percent pacientov po operácii naďalej sťažuje na gastrointestinálne príznaky. U jedného z desiatich ľudí sa vyskytne fenomén známy ako postcholecystektomický syndróm a u ľudí sa opakovane objavujú bolesti a koliky alebo závažné dyspeptické príznaky. Podľa závažnosti príznakov je možné liečbu liečiť kyselinou ursodeoxycholovou alebo choleretikami, spazmolytikami, inhibítormi protónovej pumpy alebo cholestyramínom.

Žlčové kamene Pečeň každý deň produkuje jeden liter žlčovej kyseliny. Žltá až nazelenalá tekutina, ktorá okrem žlčových kyselín, cholesterolu a žlčového pigmentu (bilirubínu) obsahuje aj rôzne soli a hlien, hrá rozhodujúcu úlohu v metabolizme lipidov. Tekutina sa ukladá v žlčníku, ktorý má kapacitu asi 40 až 80 ml, a ak je to potrebné, uvoľní sa stiahnutím orgánu.

Ak je koncentrácia cholesterolu v žlči príliš vysoká, vyzráža sa. Vznikajú malé kryštalizačné body, ktoré pomaly prerastajú do väčších konkrementov. Tieto takzvané žlčové kamene môžu byť prítomné ako jeden kameň, niekoľko malých kameňov alebo ako jemná usadenina (žlčový štrk). V závislosti od ich zloženia je možné betónové dlaždice rozdeliť do rôznych typov: Žlté, niekedy dosť veľké cholesterolové kamene pozostávajú z približne 70 percent cholesterolu. Väčšinou malé, hnedé až čierne pigmentové kamene majú jadro cholesterolu, okolo ktorého sa ukladal žlčový pigment. Často viacfarebné kombinované kamene obsahujú zmes cholesterolu, bilirubínu a vápna.

Asi 10 až 15 percent populácie v priemyselne vyspelých krajinách si počas života vytvorí žlčové kamene. Najbežnejšou komplikáciou tohto stavu je biliárna kolika: kŕč vo svaloch steny náhle spôsobí silnú bolesť v hornej časti brucha, ktorá tiež vyžaruje chrbát a hrudník. Okrem toho sa môže vyskytnúť nevoľnosť a zvracanie. Ak kameň blokuje odtok žlče, u postihnutých sa môže vyvinúť žltačka (žltačka) - koža a derma očí zožltnú. Ďalej môže dôjsť k zápalu žlčníka, keď dôjde k zablokovaniu žlče.

Štandardnou terapiou pre ochorenie žlčových kameňov je odstránenie orgánu pomocou minimálne invazívnych metód (chirurgický zákrok na kľúčovej dierke). Úspešné môžu byť aj nechirurgické zákroky, ako je liečba liekom alebo elektromechanické drvenie kameňa.