Bolesť v hrudi

Vytvoril: Felix Huber, Uwe Beise Posledná revízia: 06/2016 Posledná zmena: 06/2016

medix

obsah

  1. Úvodné poznámky
  2. Anamnéza a vyšetrenie
  3. príčiny
  4. Objasnenie
    1. Vyhodnotenie: Ak dôjde k núdzovej situácii?
    2. Vyhodnotenie srdcovej príčiny
    3. Vyhodnotenie syndrómu hrudnej steny
    4. Hodnotenie psychogénnej príčiny
    5. Hodnotenie gastroenterologickej príčiny
    6. Vyhodnotenie pneumologickej príčiny
  5. literatúry
  6. odtlačok

1. Úvodné poznámky

  • Bolesť v hrudníku zvyčajne nie je život ohrozujúca počas konzultácie s odborníkmi. V 5–10% prípadov však môže byť za tým ochorenie s potenciálne nebezpečným priebehom, ako je akútny koronárny syndróm, pľúcna embólia, disekcia aorty, tenzný pneumotorax, pankreatitída alebo ruptúra ​​pažeráka.
  • Ambulantné hodnotenie a liečba bolesti na hrudníku znamená, že hrozivé príčiny je možné vylúčiť okamžite, s vysokou pravdepodobnosťou a nákladovo efektívne.

2. História a skúšky (1–3)

História bolesti

  • Odkedy?
  • Charakter: prenikavý, matný?
  • Ležať, stáť, sedieť? pohybovo závislé?
  • Čo to spustilo?
  • Čo zmierňuje, čo posilňuje?
  • Neustále - prerušované - pribúdajúce?
  • Druhy bolesti (tabuľka 1):

Stôl 1: Rôzne druhy bolesti

Muskuloskeletálna bolesť

Viscerálna bolesť
(napr. ACS)

Predpokladaná bolesť (Zóny hlavy)

Fyzikálne vyšetrenie

  • Pulz (hmatateľný? Frekvencia? Rytmus?)
  • Krvný tlak
  • Perkusie, auskultácia
  • Inšpekcia (príznaky emfyzému? Trauma?)
  • Reprodukovateľnosť bolesti prostredníctvom hlbokej inšpirácie alebo palpácie.

Ďalšie vyšetrenia podľa situácie, napr. B.:

  • Periférne impulzy (napr. Aneuryzma hrudnej aorty)
  • Nohy/chodidlá (najmä srdcové zlyhanie, trombóza žíl nôh)
  • Brucho (hlavne brušné, ak bolesť vyžaruje do brucha).

3. Príčiny (1–3)

Príčiny (akútnej a neakútnej) bolesti na hrudníku sú číselne rozdelené do praktických lekárov, ako je uvedené v tabuľke 2 (štúdia TOPIC, Lausanne). Najčastejšie sú muskuloskeletálne poruchy.

Tabuľka 2: Príčiny bolesti na hrudníku počas konzultácií v ambulancii rodinného lekára (n = 672) (2)

Muskuloskeletálny (Syndróm hrudnej steny)

Kardiovaskulárne (ischemická)

Kardiovaskulárne (nie je ischemická)

- Arytmie, kardiomyopatia, pľúcna embólia, akútna hypertenzia, vitia chlopne atď.

- Úzkosť a panické poruchy, depresívna porucha, somatizačná porucha

Respiračné

- bronchitída, zápal pľúc, zápal pohrudnice, pľúcny absces

Gastrointestinálne

Iná/nejasná príčina

Ďalšie (veľmi) zriedkavé diferenciálne diagnózy

  • Disekcia aorty
  • Napínací pneumotorax
  • Prinzmetalova angína
  • Zhubné nádory mediastína a zažívacieho traktu
  • Pankreatitída
  • Ruptúra ​​pažeráka
  • Jednotlivé muskuloskeletálne príčiny (psoriatická artritída, sternoklavikulárna hyperostóza (syndróm SAPHO), systémová PE.
  • Pľúcny absces
  • Diafragmatická kýla
  • Kosáčikovitá choroba.

4. Vysvetlenia

Úvodné poznámky

  • Srdcová príčina by sa mala hodnotiť u všetkých pacientov
  • Medzi najdôležitejšie diferenciálne diagnózy patrí ochorenie pohybového aparátu (syndróm hrudnej steny), psychogénne poruchy, gastrointestinálne choroby a infekcia dýchacích ciest.

4.1. Vyhodnotenie: Ak dôjde k núdzovej situácii?

Príznaky akút Porucha obehu

  • Nízke vedomie a/alebo zmätenosť
  • (Bezprostredne predchádzajúce) synkopa alebo kolaps
  • Studený pot
  • Pokojová dýchavičnosť
  • Silné pocity strachu.

Život ohrozujúci Poruchy bolesti na hrudníku

  • ACS/infarkt (Pozri nižšie)
    Zriedkavé:
  • Aortálna disekcia (->mediX GL aortálna aneuryzma)
  • Pľúcna embólia (->tromXóza hlbokých žíl mediX GL a pľúcna embólia)
  • Ruptúra ​​pažeráka
  • Náhla retrosternálna/epigastrická anihilačná bolesť po zvracaní, možný vývoj emfyzému kože alebo mediastína, dyspnoe, tachypnoe, príznaky šoku.
  • (Napätie) pneumotorax
    • Náhla bolesť na hrudníku a dýchavičnosť závislá od dychu - väčšinou u mladých mužov. Hypersonický zvuk klepania, oslabený alebo chýbajúci zvuk dýchania. V prípade napínacieho pneumotoraxu s ťažkou dýchavičnosťou je okamžité nasatie vzduchu, dokonca aj bez röntgenového žiarenia, život zachraňujúce.
    • Technika nasávania vzduchu:
      • Pacient na chrbte, poloha hornej časti tela zvýšená asi o 30 °
      • Dezinfekcia, lokálna anestézia a prepichnutie tenkou ihlou -> aspirácia vzduchu?
      • Ak je to tak, vysuňte Venflon 16 G (sivý) v 2. medicinikulárnej ICR na horný okraj rebra
      • Keď odpor ustúpi, zatlačte kanylu dopredu
      • Pacient by mal stlačiť -> vytiahnuť ihlu a nasadiť trojcestný kohútik.

Poznámka: Zatiaľ čo ischemická bolesť (CHD/ACS) sa môže vyvinúť na maximálnu intenzitu bolesti v priebehu niekoľkých minút, bolesť ostatných pokračuje vyššie. Príčiny vždy náhle.

    Zabezpečte urgentnú hospitalizáciu, symptomatickú liečbu, údržbu/monitorovanie životných funkcií.

4.2. Vyhodnotenie srdcovej príčiny

  • Pravdepodobnosť ICHS by sa mala odhadnúť u všetkých pacientov (tabuľka 3) - na základe anamnestických informácií, fyzikálneho vyšetrenia a pokiaľ je to možné, EKG
  • Vek, pohlavie a príznaky bolesti sú najsilnejším prediktorom ICHS ako príčiny bolesti na hrudníku.

stôl 3: Faktory, ktoré ovplyvňujú pravdepodobnosť pretestovania na ICHS

Pravdepodobnosť pred testom sa zvýšila

Pravdepodobnosť pred testom bola znížená

  • Jednoduchým pomocným nástrojom na objasnenie CHD je Marburgovo srdcové skóre (Tabuľka 4) u pacientov s novou alebo zmenenou bolesťou na hrudníku. Skóre bolo validované všeobecnými postupmi v Nemecku a Švajčiarsku (4–6).

stôl 4: Marburgovo srdcové skóre

Pohlavie a vek (muži ≥ 55 rokov a ženy ≥ 65 rokov)

Známe vaskulárne ochorenie

Bolesť závisí od stresu

Bolesť sa nedá reprodukovať palpáciou

Pacient má podozrenie, že bolesť je zo srdca

-> Pridanie bodov:

nízka pravdepodobnosť CHD (≤ 5%)

priemerná pravdepodobnosť CHD (25%)

vysoká pravdepodobnosť ICHS (65%)

Pre hovoríme o akútnom koronárnom syndróme (ACS)

  • Nové príznaky počas pokoja/pokojovej angíny pectoris> 20 min
  • Crescendo angína so zhoršením už existujúcich príznakov, pokiaľ ide o trvanie, intenzitu, frekvenciu
  • Nové príznaky, ktoré sa vyskytujú pri ľahkej fyzickej námahe, ako sú obliekanie a vyzliekanie, bežná chôdza alebo ľahké domáce práce (de novo angina pectoris).
  • Pacient je bledý a spotený
  • Pacient je znateľne pokojný.

Ak je to možné, malo by sa vykonať EKG. Okrem ischemických prejavov ACS poskytuje EKG ďalšie (diferenciálne diagnostické) dôležité informácie (napr. Arytmia, príznaky starého infarktu, príznaky hypertrofie ľavého srdca).

  • Zvýšenie ST alebo novo sa vyskytujúci LSB odôvodňujú diagnostiku STEMI v prípade príznakov typických pre infarkt.
  • Depresie ST alebo zmeny vlny T hovoria za NSTEMI.
  • Pokles ST plus prechodné zvýšenia segmentu ST označujú podskupinu s obzvlášť vysokým rizikom.
    Poznámka: Normálne EKG obsahuje ACS Nie von! V prípade pochybností rozhodnutie o hospitalizácii na základe klinickej pravdepodobnosti.

  • Troponín stúpa asi 4 - 6 hodín po infarkte myokardu a zostáva zvýšený až 2 týždne. Hodnota koreluje s veľkosťou infarktu. U NSTEMI sa vyskytujú mierne zvýšené hodnoty troponínu, ktoré sú zvyčajne zistiteľné iba po dobu 2–3 dní.
  • Cvičný troponín sa môže interpretovať ako negatívny test až po 6 hodinách.
    Poznámka: Zvýšená hladina troponínu sa môže vyskytnúť aj pri iných ochoreniach, napr. B. pľúcna embólia, akútne/chronické srdcové zlyhanie, hypertenzná kríza, disekcia aorty, peri/myokarditída, renálna insuficiencia, mŕtvica.
  • Keďže každý pacient s klinickým V. a. AKS by mali byť presunuté do nemocnice čo najrýchlejšie, stanovenie troponínu hrá úlohu ako pomôcka pri rozhodovaní v ambulantnej oblasti žiadny okamžitá rola. Na vylúčenie infarktu myokardu je zvyčajne potrebné vykonať ďalšie stanovenie troponínu po 6 hodinách.
  • V praxi sa troponínový test na vylúčenie ACS odporúča iba vtedy, ak je pravdepodobnosť pretestu nízka (na základe klinických príznakov, pozri vyššie) a iba asi 6 hodín po začiatku udalosti (pozri tiež. mediX GL KHK/ACS).

Ďalšie opatrenia

  • Núdzové opatrenia (->mediXGL KHK/ACS)
  • Pacienti s vysokým podozrením na AKS odkazovať priamo na invazívne srdcové centrum
  • So strednou alebo vysokou pravdepodobnosťou CHD (Marburgovo skóre> 2) a nízkar Pravdepodobnosť akútneho koronárneho syndrómu (ACS) ->ambulantná diagnostika
  • Žiadna ďalšia diagnostika, ak je súčasné príznaky veľmi pravdepodobné spôsobené už známou ICHS a ďalšie diagnostické spracovanie nebude mať pravdepodobne žiadne nové terapeutické následky. Namiesto toho sa treba pokúsiť optimalizovať predchádzajúcu liečbu ICHS.

4.3. Vyhodnotenie Syndróm hrudnej steny (choroby pohybového aparátu) (1, 3, 6–9)

Všeobecné

  • Syndróm hrudnej steny je najbežnejšou príčinou bolesti na hrudníku u praktických lekárov.

Tabuľka 5: Dôkazy syndrómu hrudnej steny

Ak chcete hovoriť o syndróme hrudnej steny:

Keď už hovoríme proti syndrómu hrudnej steny:

Infekcia dýchacích ciest, kašeľ, horúčka

Reprodukovateľné palpáciou

príčiny (Neuro) muskuloskeletálna bolesť na hrudníku

  • Dysfunkcia hrudných stavcových kĺbov
  • Spondyloartrózy, chondrosy a osteochondrózy hrudnej chrbtice (pseudoradikulárne žiarenie)
  • Zlomeniny rebier (spontánne) po záchvate kašľa
  • Zlomenina stavcov pri osteoporóze
  • Primárne nádory a metastázy
  • Interkostálna neuralgia
  • Izolovaná neuralgia medzičasového nervu
  • Zosterová neuralgia

Diagnosticko-terapeutický postup pre podozrenie na muskuloskeletálnu bolesť na hrudníku

  • Manuálna terapeutická skúšobná liečba
  • NSAID, možno fyzioterapia
  • Ak existuje podozrenie na zlomeninu tela stavca: laterálny hrudný röntgen
  • Ďalšia diagnostika (laboratórna a zobrazovacia) podľa kliniky.

4.4. Hodnotenie psychogénne dôvod (1, 10–13)

Všeobecné

  • Pri objasňovaní bolesti na hrudníku by sa mala vždy od začiatku zvážiť alebo objasniť psychogénna alebo psychosomatická príčina (s výnimkou jasných alebo núdzových situácií)
  • Podozrenie z psychogénnej príčiny alebo diagnóza depresie alebo úzkostnej poruchy samozrejme nevylučuje CHD/ACS (CHD/ACS preto vždy hodnotte!)
  • Nemá zmysel najskôr somaticky objasniť a potom zvážiť psychogénne príčiny v prípade negatívnych výsledkov (pacient už môže byť fixovaný na fyzickú príčinu!).

  • Pri prvotnej konzultácii sa opýtajte pacienta na príčinu
  • Objasnite psychosociálny kontext (rodina, práca atď.)
  • Zaznamenajte dôsledky príznakov na každodenný život pacienta (napr. Vyhýbanie sa aktivitám zo strachu)
  • Následné opatrenia k indikáciám duševných porúch (pozri tabuľku 6 nižšie)
  • V prípade podozrenia na psychogenézu by mal byť pacient informovaný o tomto vyšetrení pred diagnostikovaním na základe prístroja (EKG, stresové EKG, kardiológia, atď.)
  • Podľa dostupných výsledkov štúdie nie je jasné, či ďalšie vyšetrenia (napr. Záťažové EKG, koronárna angiografia) prispievajú k zmierneniu/eliminácii strachu, bolesti a obmedzeniam v každodennom živote u týchto pacientov. V žiadnom prípade nemožno všeobecne odporúčať expanzívnu/invazívnu diagnostiku s cieľom ubezpečenia (11–13).

Tabuľka 6: Dôkazy o duševných poruchách

Dôkazy o úzkostnej poruche

Rady na depresívnu poruchu

Dve skríningové otázky (citlivosť 96%, špecifickosť 57%, ak obe odpovedali kladne)

Rady na somatickú stresovú poruchu


4.5. Vyhodnotenie gastroenterologických príčin (1, 14, 15)

Najbežnejšie gastrointestinálne príčiny nekardiálnej bolesti na hrudníku sú:

  • Gastroezofageálna refluxná choroba (GERD)
  • Dysmotilita pažeráka
  • Precitlivenosť pažeráka.

Tabuľka 7.: Dôkazy o gastroenterologickej príčine

Hovorte za gastroenterologickú príčinu

Hovorte proti gastroenterologickej príčine

Červené vlajky -> špecialista na odporúčanie:

  • PPI test u pacientov bez varovných príznakov a po vylúčení srdcových príčin.
  • Podrobnosti o diagnostike a terapii ->dyspepsia medix GL.

4.6. Vyhodnotenie pneumologickej príčiny

  • Infekcie dýchacích ciest hrajú medzi praktickými lekármi najdôležitejšiu úlohu medzi pneumologickými príčinami bolesti na hrudníku.

Tabuľka 8: Dôkazy o respiračnej infekcii

Príznaky infekcie dýchacích ciest

* Podľa švajčiarskej štúdie pľúcna auskultácia - na rozdiel od anamnézy - významne neprispieva k diagnostike problémov s hrudníkom na pohotovosti, ale pozoruhodný nález z auskultácie je dôležitým prediktorom absencie srdcového/pľúcneho ochorenia (16).

5. Literatúra

  1. Pokyny DEGAM pre bolesť na hrudníku. Stav: 01/2011
  2. Verdon F a kol.: Bolesť na hrudníku v každodennej praxi: výskyt, príčiny a liečba. Štúdia TÉMA. Švajčiarsky lekársky týždenník 2008; 138 (23-24): 340-7.
  3. Bruno RR a kol .: Interdisciplinárny manažment akútnej bolesti na hrudníku. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 768-80. DOI: 10,3238/arztebl.2015.0768.
  4. Bösner S a kol.: Vylúčenie ochorenia koronárnych artérií v primárnej starostlivosti: vývoj a validácia pravidla jednoduchej predikcie. CMAJ DOI: 10,1503/cmaj.100212.
  5. Gencer B a kol.: Vylúčenie koronárnych ochorení srdca u pacientov primárnej starostlivosti s bolesťami na hrudníku: skóre klinickej predikcie. BMC Medicine 2010, 8: 9.
  6. Verdon F a kol.: Syndróm hrudnej steny u pacientov primárnej starostlivosti: kohortná štúdia. BMC Fam Pract 2007; 8:51.
  7. Wise CM: Klinické hodnotenie muskuloskeletálnej bolesti na hrudníku. UpToDate 11.15.
  8. Múdry CM: Hlavné príčiny muskuloskeletálnej bolesti na hrudníku u dospelých. UpToDate 11.17.
  9. Bösner S a kol.: Syndróm hrudnej steny u pacientov primárnej starostlivosti s bolesťou na hrudníku: prezentácia, súvisiace znaky a diagnostika. Fam Pract 2010; 27 (4): 363-9.
  10. Kroenke K a kol.: Úzkostné poruchy v primárnej starostlivosti: prevalencia, poruchy, komorbidita a detekcia. Ann Intern Med 2007; 146 (5): 317-325.
  11. Channer KS a kol .: Zlyhanie negatívneho záťažového testu na upokojenie pacientov s bolesťami na hrudníku. Q J Med 1987; 63 (240): 315-322.
  12. Goodacre S a kol.: Psychologická morbidita a kvalita života súvisiace so zdravím pacientov hodnotené na pozorovacej jednotke bolesti na hrudníku. Ann Emerg Med 2001; 38 (4): 369-376.
  13. Potts SG, Bass CM: Psychosociálny výsledok a využitie lekárskych zdrojov u pacientov s bolesťou na hrudníku a s normálnymi alebo takmer normálnymi koronárnymi artériami: dlhodobá následná štúdia. Q J Med 1993; 86 (9): 583-593.
  14. Bösner S a kol .: Pálenie záhy alebo angína pectoris? Diferenciácia gastrointestinálneho ochorenia u pacientov primárnej starostlivosti s bolesťami na hrudníku: prierezová diagnostická štúdia. Int Arch Med 2009; 2:40.
  15. Davies HA a kol .: Angína podobná bolesť pažeráka: diferenciácia od srdcovej bolesti v anamnéze. J Clin Gastroenterol 1985; 7 (6): 477-481.
  16. Leuppi JD a kol.: Diagnostická hodnota auskultácie pľúc v podmienkach pohotovosti. Swiss Med Wkly 2005; 135 (35-36): 520-524. SMW 2005.

6. Odtlačok

editor
DR. med. Felix Huber

redakcia (zodpovedný)
DR. med. Uwe Beise

Autori
DR. med. Felix Huber
DR. med. Uwe Beise

Toto usmernenie bolo vypracované bez vonkajšieho vplyvu. Neexistujú žiadne finančné alebo obsahové závislosti od priemyslu alebo iných inštitúcií alebo záujmových skupín.

Pokyny mediX obsahujú terapeutické odporúčania pre konkrétne príznaky alebo situácie pri liečbe. S každým pacientom sa však musí zaobchádzať podľa jeho individuálnych okolností.

Pokyny mediX sú vyvíjané a kontrolované s veľkou opatrnosťou, ale mediX Švajčiarsko nemôže prijať žiadnu zodpovednosť za správnosť - najmä pokiaľ ide o dávkovanie.

Združenie mediX je zlúčením lekárskych sietí a lekárov vo Švajčiarsku
Združenie MediX, Sumatrastr. 10, 8006 Zürich.

mediX informuje - aktualizácie o epidémii koronavírusu

Epidémia koronavírusov predstavuje pre nás všetkých veľké výzvy.

Spoločnosť mediX sa preto rozhodla poskytnúť informácie o najnovšom vývoji a odpovedať na dôležité otázky, ktoré k nám prichádzajú z praxe. Informácie sú neustále aktualizované.