CHIRURGICKÁ LIEČBA NAD VÁHOU A DIABETOU

OBSAH 1. Pôvod a príčina 3. Pokyny SMOB & 5. Pre koho nie je možné operovať 7. Riziká & 9. Príloha definícií nadváhy? Vedľajšie účinky Stránky 1 4 5 7 9 10 24 17 29 2. Príčiny obezity 4. Požiadavky na 6. Operácie 8. Sekundárne choroby pacientov a bariatrický manažment OP

1. PÔVOD A PRÍČINA NADVÁHY Obezita (patologická nadváha, obezita, plnosť, telesná teplota) je chronické ochorenie, ktoré možno pripísať rôznym faktorom. Predispozícia k tomu je väčšinou lokalizovaná do niekoľkých génov a umožnila ľudstvu prežiť a množiť sa za posledných desaťtisíc rokov, v ktorých pravidelne dochádzalo k hladomorom. Od približne 60. rokov je však pravdepodobné, že sa po prvýkrát v histórii ľudstva zásadne a globálne zmenili vplyvy na životné prostredie podporujúce obezitu. Vytvorili sa tak podmienky na celosvetové šírenie (pandémie) obezity, ktorá by mohla prerásť do choroby. Švajčiarsky zdravotný prieskum 2012: 30,8% populácie trpí nadváhou, 10,3% obéznych. Vzostupný trend. 1

6. PREVÁDZKA ANATÓMIA A FUNKCIA ŽALÚDKU - ŽALÚZNEHO TRAKTU Potraviny sa transportujú z pažeráka (1) do žalúdka (2), kde sa skvapalnia predtým, ako sa dostanú do dvanástnika (3). Tam sa žlč zo žlčníka (4) a tráviace šťavy pankreasu (5) spájajú s buničinou potravy, čo umožňuje úplné trávenie iba v tenkom čreve (6), ktoré je dlhé asi 5 metrov. Žlč a tráviace šťavy sú absorbované a recyklované telom v hrubom čreve (7). Nestráviteľné potravinové vlákna opúšťajú telo ako stolica. Nasledujúce operácie sa vždy vykonávajú v celkovej anestézii a spravidla všetky laparoskopicky („operácia kľúčovej dierky“) s prístupom do brušnej dutiny pomocou trokarov, t. j. plastových hadičiek, ktoré umožňujú zavedenie a vybratie nástrojov potrebných na operáciu. «Zmena» (prestavba) na otvorený zákrok (brušný rez) je vždy možná, ak si to vyžaduje bezpečnosť pacienta (napr. Kvôli zlému prehľadu v prípade výrazných zrastov v brušnej dutine alebo silného krvácania). Prepnutie sa nepovažuje za komplikáciu. 10

OBMEDZENIE MAGNETICKEJ PÁSKY Žalúdočný prúžok je umiestnený na úrovni vchodu do žalúdka a obmedzuje množstvo prijatej potravy. Brzdný účinok sa riadi množstvom soľného roztoku, ktoré sa vstrekuje do pásu cez rezervoár umiestnený pod kožou. Chudnutie zriedka dosahuje 50% nadváhy. Ak žalúdočné zlyhanie zlyhá, je možné ho nahradiť žalúdočným bypassom, žalúdočným rukávom alebo bilio-pankreatickým odklonom. Bandáž žalúdka je najjednoduchší bariatrický postup s najnižšou mierou úmrtnosti 0,1%. Napriek pomerne jednoduchej chirurgickej technike žalúdočné pásmo niekedy spôsobuje závažné komplikácie, najmä z dlhodobého hľadiska. 11

OBMEDZENIE ŽALÚZKU «REDUKCIA ŽALUDKU» Tento postup premení žalúdok na tenkú trubičku, ktorá pojme iba 1 až 1½ dl. Pretože je odstránená veľká časť žalúdka, je táto operácia jediným bariatrickým zákrokom, ktorý sa nedá zvrátiť. Žalúdok na rukáve funguje tak, že ho na jednej strane obmedzuje, ale na druhej strane zmierňuje pocit hladu znižovaním počtu žalúdočných buniek produkujúcich grelín. Ghrelin je hormón zvyšujúci chuť do jedla. Priemerný úbytok hmotnosti je 60% nadváhy. Ak žalúdočný obal zlyhá, môže sa premeniť na žalúdočný bypass alebo na bilio-pankreatický odklon. Rukávový žalúdok je technicky o niečo náročnejší ako žalúdočné pásmo s mierou úmrtnosti približne 0,3%. Dlhodobé výsledky zatiaľ nie sú k dispozícii. 12

DIGITÁLNE PORUCHY DISTÁLNY ROUX-Y-GASTICKÝ BYPASS Táto operácia je typickým revíznym postupom u pacientov s nedostatočným úbytkom hmotnosti po proximálnom žalúdočnom bypasse, keď zlyhali všetky ostatné opatrenia, ako sú výživové poradenstvo, psychoterapia a cvičenie. Dĺžka tenkého čreva, ktoré prichádza do styku s jedlom, sa zníži na polovicu. Časť potravy opustí telo nestrávené. Môže sa to uskutočniť, iba ak je obmedzenie minimálne, to znamená, že pacient môže jesť pomerne veľké porcie. Pridaním malabsorpcie sa zvyšuje účinok proximálneho žalúdočného bypassu a pacienti strácajú až 74% svojej nadváhy. Distálny bypass žalúdka je komplexný zákrok s mierou úmrtnosti 1% a mierou komplikácií, ktorá je dvakrát vyššia ako u proximálneho žalúdočného bypassu. 14

MALABSORPCIA BILIO-PANKREATICKÉ ROZDELENIE S DUODENÁLNYM SPÍNAČOM Malabsorpčné operácie nie sú veľmi časté kvôli ich zložitosti, porovnateľne vysokej miere komplikácií a úmrtnosti 1,1%. Pacient musí optimálne spolupracovať pri užívaní doplnkov, ako aj pri pravidelných doživotných následných kontrolách vrátane laboratórnych hodnôt. Vedľajšie účinky, ktoré je potrebné spomenúť, sú nahromadené, lepkavé, extrémne páchnuce stolice a plynatosť a veľmi špecifický zápach z úst a telesný pach, ktorý môže mať vplyv na vzťahy. Bez suplementácie je tu podvýživa bielkovín s odbúravaním svalov, anémia, odbúravanie kostí s častými zlomeninami kostí, obličkové kamene, nedostatok vitamínov a stopových prvkov s únavou, zlým výkonom, vypadávaním vlasov. Tento zoznam obsahuje iba najdôležitejšie a najbežnejšie príznaky. Bilio-pankreatická diverzia s duodenálnym prepínačom kombinuje komplikácie žalúdočného rukáva a žalúdočného bypassu. Na druhej strane je nárast telesnej hmotnosti najmenší zo všetkých bariatrických zásahov. Je to vždy výsledok veľkej konzumácie sacharidov, ako sú cukor, chlieb, cestoviny atď., Ktoré sa dajú bez problémov stráviť. 16

ŠPECIFICKÉ RIZIKA Nedostatky vitamínov a stopových prvkov sú po malabsorpčných postupoch klasické. Pri žalúdočnom bypase pomerne často chýbajú železo, vápnik a vitamín D, kyselina listová a vitamín B12, príležitostne aj vitamín A. Tieto nedostatky často existujú už skôr a objavia sa a napravia sa až pri predbežných vyšetreniach žalúdočného bypassu. Pacienti riskujú osteoporózu (úbytok kostnej hmoty) a urolitiázu (obličkové kamene), anémiu, kožné zmeny a poruchy nervových funkcií. Z toho vyplýva potreba každoročných následných kontrol vrátane laboratórnej kontroly vitamínov, stopových prvkov a hormónov, ako aj celoživotného prísunu multivitamínov a vápniku. Menštruačné ženy tiež často potrebujú železné tablety. 23

ZABEZPEČENIE KVALITY ZABEZPEČENIE KVALITY Zabezpečenie kvality je úlohou stredísk poskytujúcich služby uznávaných spoločnosťou SMOB. Zaväzujú sa, že budú vykonávať objasňovacie, ošetrovacie a následné kontroly v súlade s usmerneniami SMOB. Neustále zaznamenávate údaje o pacientovi pomocou súboru údajov AQC (Pracovná skupina pre zabezpečenie kvality v chirurgii). Ošetrujúci tím vytvára potrebné štruktúry pre čo najkompletnejšiu následnú kontrolu. Cieľom je zdokumentovaná miera sledovania členmi interdisciplinárneho tímu vo výške 75% počas piatich rokov. 28