Klinické cesty v chirurgii: nástroj na rutinnú operáciu?

Schwarzbach, Matthias; Ronellenfitsch, Ulrich

Pokiaľ ide o kvalitu liečby, nákladové aspekty a spokojnosť pacienta, klinické cesty v chirurgických subdisciplínach môžu priniesť významné výhody.

Dosiahnutie maximálnej kvality liečby pacientov so zameraním na finančnú uskutočniteľnosť je ústrednou výzvou, s ktorou sa stretáva nielen nemecké zdravotníctvo. Aby sa dosiahol tento vývoj, je potrebné prehodnotiť tradičné organizačné štruktúry a vyvinúť nové klinické procesy. To platí najmä pre chirurgické subjekty, u ktorých je nevyhnutná intenzívna a štandardizovaná starostlivosť o pacienta, aby sa zabránilo komplikáciám. Štrukturálne vylepšenia v chirurgických disciplínach sú možné najmä pri návrhu perioperačného procesu.

K tomu je vhodné implementovať klinické cesty, tiež známe ako „klinické cesty“ alebo „kritické cesty“ v angloamerickej jazykovej oblasti (1–3). Jedná sa o štruktúrované pracovné postupy, v ktorých sú kľúčové procesy liečby zobrazené v chronologickom poradí. Pre všetky zúčastnené profesijné skupiny, ako sú lekári, zdravotné sestry alebo sociálne služby, podrobne popisujú diagnostické a terapeutické opatrenia potrebné na liečbu pacienta so špecifickým ochorením alebo postupy, ktoré je potrebné vykonať. V ideálnom prípade by pacient „postupoval“ takouto klinickou cestou „krok za krokom“ v stanovenom časovom rámci pobytu na lôžku, aby splnil vysoké kvalitatívne požiadavky - súčasne s vysokou ekonomickou účinnosťou. *

Aj keď v Nemecku zatiaľ neexistujú systematické údaje o použití klinických ciest, treba predpokladať, že miera penetrácie je stále nízka. Je to určite čiastočne kvôli vysokým zdrojom potrebným na implementáciu spolu s neistotou ohľadom očakávaného prínosu. V tejto práci sú zhrnuté medzinárodne dostupné dôkazy o využívaní klinických ciest na príklade chirurgických disciplín, aby sa podporil rozhodovací proces, či by sa mali klinické cesty zaviesť do každodennej liečby.

Podľa Avedisa Donabediana kvalita liečby pacienta spočíva na troch pilieroch. Okrem štrukturálnej kvality, ktorá zahŕňa napríklad štrukturálne podmienky kliniky, sú to napríklad kvalita procesu a kvalita výsledkov (4). Kvalitou procesu sa rozumie miera implementácie špecifikovaných krokov liečby. Kvalita výsledkov zodpovedá „výsledku“. Týka sa to faktorov, ako je chorobnosť, úmrtnosť a miera reoperácií. V každodennej klinickej praxi je možné štrukturálnu kvalitu ovplyvniť len málo. Kvalita procesu je na druhej strane priamo kontrolovateľná a má zase priamy vplyv na kvalitu výsledku.

Mnoho štúdií sa zameriava predovšetkým na ekonomické aspekty. Vo všetkých chirurgických ohniskových bodoch je možné vidieť úspory prostredníctvom využitia klinických ciest pri komplexných aj porovnateľne jednoduchých zákrokoch. To sa dokázalo pre celé spektrum vnútorných operácií. K dispozícii je tiež solídna databáza postupov cievnej chirurgie. V hrudnej chirurgii sú to dôležité postupy lobektómie, torakoskopie a pneumonektómie, pri ktorých je možné dosiahnuť úspory prostredníctvom klinických ciest. Dátová situácia v transplantácii je veľmi povrchná. Štúdie o transplantáciách pečene a obličiek tiež ukazujú klinické účinky na zníženie nákladov. Vo väčšine štúdií sa úspory vysvetľujú skrátením dĺžky pobytu. Je to založené na predpoklade, že sa využije kapacita uvoľnená predchádzajúcim vypúšťaním. Autori však neposkytujú informácie o obsadenosti príslušných inštitúcií (3). Ďalším vysvetlením je zrieknutie sa nadbytočnej diagnostiky, napríklad z oblasti rádiológie a laboratória.

Existujú prístupy, v ktorých transparentnosť liečby generovaná klinickými cestami súvisí s pacientom. Je k dispozícii „cesta pacienta“ (9). Toto sa má chápať ako upravená verzia klinickej cesty, ktorá zjednodušuje lekárske opatrenia. Týmto spôsobom môže pacient sledovať priebeh liečby a pripraviť sa na nadchádzajúce opatrenia. Cieľom je zlepšiť spoluprácu pacientov a výsledok perioperačnej liečby (9). Je však potrebné poznamenať, že odchýlky od štandardnej liečby môžu u pacienta viesť k úzkostným reakciám (3).

Transparentnosť liečebných centier možno chápať aj ako príležitosť na zvýšenie atraktivity vášho vlastného zariadenia prostredníctvom formálnych (napr. Webová stránka kliniky) alebo neformálnych (napr. Noviny) informačných zdrojov. Cesty kliniky môžu predstavovať relevantné pomôcky pri rozhodovaní pre pacientov a odporúčajúcich lekárov pre výber kliniky (3).

Aj keď nie vždy je príčinná súvislosť s kvalitou výsledkov, spokojnosť pacientov sa musí považovať za neoddeliteľnú súčasť kvality starostlivosti o pacienta (10). Okrem etických hľadísk je veľmi dôležitá dlhodobá lojalita pacienta voči inštitúcii. Okrem pacienta sú členovia rodiny a známi nepriamo informovaní o kvalite nemocničnej liečby prostredníctvom spokojnosti pacientov, a tým si získavajú potenciálnych pacientov sami (3). Vplyv klinických ciest na spokojnosť pacientov bol zatiaľ iba chirurgicky vyšetrený. Niektoré štúdie však naznačujú vysokú úroveň spokojnosti medzi pacientmi, ktorí podstúpili liečbu (11–14).

Prístup zamestnancov je väčšinou pozitívny
Spokojnosť zamestnancov má pre implementáciu klinických postupov zásadný význam (1). Všetci zamestnanci musia pre úspešnú implementáciu Cesty kliniky vyžadovať nadšenie a odhodlanie. Motivovaní a spokojní zamestnanci sú základom pre zmysluplnú prácu s klinickými postupmi. Nie je jasné, aký význam majú naopak klinické cesty pre spokojnosť zamestnancov. V rámci pilotnej štúdie z cievnej chirurgie zameranej na implementáciu klinických ciest sa preukázal prevažne pozitívny prístup zamestnancov. Špeciálne sa ocenil tréningový efekt, spolupráca a zlepšený vzťah lekár - pacient (14).

Príchod medicíny založenej na dôkazoch do všetkých klinických oblastí má významné dôsledky. Priebežné školenie je kľúčovou úlohou. Nové lekárske nálezy neustále menia každodennú prácu. Fluktuácia zamestnancov na veľkých klinikách je značná. Na zabezpečenie účinnej liečby je preto nevyhnutné štrukturálne úsilie v odbornej príprave. Napriek riedkym dôkazom možno predpokladať, že cesty kliniky sú vhodné na nepretržité školenie zamestnancov (17, 18). Dobrý vývoj cesty vyžaduje, aby boli zahrnuté súčasné štandardy liečby a aby sa o nich interdisciplinárne diskutovalo. Kontroverzná diskusia o obsahu tejto cesty vedie k interdisciplinárnemu procesu učenia. Okrem toho sú potrebné pravidelné stretnutia, aby sa odhalili slabé miesta a reštrukturalizovali základné procesy (17, 19). Učebný efekt spojený s cestou je silnejší, čím je povolená kritickejšia diskusia a implementuje sa viac návrhov na zlepšenie.

V Nemecku doteraz neexistovala štandardizácia terminológie a postupu pri vytváraní klinických ciest. Pre klinické cesty môže byť užitočný aj prístup prostredníctvom profesijných združení, ktorý je stanovený pri vytváraní usmernení AWMF. Stále zostáva nezodpovedaná otázka optimálnej implementácie klinických ciest v každodennej klinickej praxi. Popísaná papierová forma je najjednoduchší spôsob prenosu klinických ciest do klinickej rutiny. Aj keď majú jasné výhody, pokiaľ ide o automatické získavanie údajov relevantných pre liečbu, aplikácie klinickej trasy pomocou počítača sú dosť váhavé, aby ich bolo možné prijať v každodennom režime.

Klinické postupy prinášajú významné výhody v rôznych chirurgických subdisciplínach, pokiaľ ide o kvalitu liečby, nákladové aspekty a spokojnosť pacientov. Väčšina štúdií má však kvôli svojej koncepcii nízku úroveň dôkazov. „Skutočná“ randomizácia sa zdá byť takmer nemožná. Náhodné rozdelenie pacientov na liečbu s klinickou cestou alebo bez nej v rámci ústavu je možné, ale personál kliniky zapojený do liečby bude nevedomky liečiť všetkých pacientov podľa danej cesty. Oddelenie medzi jednotlivými stanicami v budove bude tiež ovplyvnené silným skreslením, pretože zamestnanci sa zvyčajne vymieňajú alebo rotujú cez hranice staníc. Bolo by mysliteľné randomizovať pacientov na klinikách, ktoré sú priestorovo a organizačne úplne oddelené. Takýto prístup by sa určite stretol s odporom pacientov, liečebných tímov a administrátorov kliník.

Účinky klinických postupov na transparentnosť liečby, spokojnosť zamestnancov a školenie boli zatiaľ nedostatočne preskúmané. Kvôli špecifickým vlastnostiam jednotlivých zdravotných systémov nemôžu byť výsledky z iných krajín prenesené do Nemecka bez obmedzení. Zistenia z klinických štúdií o klinických cestách pochádzajú takmer výlučne z USA a Ázie. To vytvára značnú neistotu, pokiaľ ide o otázku, či cesty po klinike môžu predstavovať nástroj pre rutinnú prevádzku v Nemecku.

Najsilnejšie účinky klinických ciest v chirurgii možno očakávať z hľadiska nákladov na liečbu (3). Kritické hlasy predpokladajú presun nákladov do ambulantnej oblasti alebo ďalšie náklady v dôsledku readmisie v stacionároch. Proti tomu hovoria štúdie z USA týkajúce sa ambulantnej hernioplastiky a laparoskopickej cholecystektómie, ktoré tiež ukazujú úspory pri zohľadnení nákladov vzniknutých v ambulantnom sektore (20). Je kritické, že vo väčšine štúdií sú náklady na vytvorenie a implementáciu rovnako zanedbávané ako náklady na nepretržitú revíziu klinických postupov. Dôležitým cieľom je zaznamenať tieto náklady, a tým zdokumentovať zvýšený výkon zamestnancov a v prípade potreby ich odmeňovať. Investičné náklady sa majú extrapolovať na očakávané úspory, aby bolo možné urobiť platné vyhlásenie o celkovom ekonomickom prínose. Všeobecne možno z hľadiska nákladov postulovať, že intervencie s vysokou frekvenciou alebo intervencie s veľmi zložitým perioperačným manažmentom sú zvlášť vhodné pre aplikáciu cesty (3).

Otvorené otázky ukazujú, že v Nemecku sa vyžaduje integrujúca vedecká inštitúcia, ktorá sa bude zaoberať témou klinických ciest. Nemecká spoločnosť pre riadenie klinických procesov e.V. (www.dgkpm.de) založená v roku 2008 vidí jednu zo svojich základných kompetencií v oblasti klinických ciest. Okrem vedeckého hodnotenia sú cieľmi definícia terminológie, diskusia o právnych aspektoch a vytvorenie platformy pre výmenu skúseností, ako aj klinické cesty. Vo vedeckej oblasti by sa malo uskutočňovať nielen hodnotenie výskumných prístupov a poradenstvo pri implementácii klinických štúdií, ale aj vytvorenie štruktúry klinickej cesty, ktorá na základe usmernení AWMF vytvorí akúsi „sprievodnú cestu“. Táto štruktúra by mohla slúžiť ako referenčný model pre budovanie inštitucionálnych ciest. Dôležitá je tu kooperatívna a otvorená spolupráca, ako aj integrácia najlepších dostupných dôkazov.

Ako je tento článok citovaný:
Dtsch Arztebl 2008; 105 (47): A 2512-6

Adresa autora
Prof. Dr. med. Matthias H. M. Schwarzbach
Vedúci hlavný lekár
University Medicine Mannheim, Chirurgická klinika
Theodor-Kutzer-Ufer 1–3, 68167 Mannheim
E-mail: [email protected]

Literatúra na internete:
www.aerzteblatt.de/lit4708

Ukážka cesty kliniky a
Študijné prehľady na internete:
www.aerzteblatt.de/plus4708

* Prototyp takejto klinickej cesty (pre perioperačný manažment pacientov s resekciami hrubého čreva), ktorá bude v budúcnosti k dispozícii všetkým členom Nemeckej spoločnosti pre riadenie klinického procesu (DGKPM) pre rôzne klinické obrázky, je k dispozícii na internete na adrese: www.aerzteblatt. de/plus4708.

dôkazy
V samostatnej štúdii sa systematicky hľadala literatúra zameraná na štúdie o klinických cestách v chirurgii (3). Diela boli identifikované pomocou definovaného výskumu Pubmed. Vo vyšetrovaniach je 24 z 30 zahrnutých štúdií pred a po štúdiách (úroveň dôkazu 2b až 4 podľa Oxfordského centra pre medicínu založenú na dôkazoch). Štyri štúdie boli čisto pozorovacie bez porovnávacej skupiny (úroveň dôkazu 4). Jedna štúdia spĺňala kritériá nerandomizovanej kontrolovanej klinickej štúdie a iba jedna spĺňala kritériá randomizovanej klinickej štúdie (úroveň dôkazu 2 b). Stupeň odporúčaní vyplývajúci z týchto dôkazov je C. 66,7% štúdií pochádzalo z amerických centier, 16,7% z japonských kliník a po jednej štúdii z Kórey, Singapuru a Kanady. Existujú iba diela od jednej španielskej skupiny z Európy (3).