Takže žalúdočné klíčky ustupujú

Helicobacter pylori je spájaný s rôznymi žalúdočnými chorobami, ako je chronická gastritída, žalúdočné vredy a dvanástnikové vredy, karcinóm žalúdka a MALT lymfóm žalúdka. Prevalencia H. pylori sa tiež neustále znižovala v Nemecku a v súčasnosti je okolo 20% u osôb narodených po roku 1980. Z dôvodu zníženej prevalencie H. pylori vyžaduje nemecké usmernenie S3 na spoľahlivú diagnózu dva testovacie postupy. Pre výber terapeutického režimu je rozhodujúca znalosť lokálnej rezistencie na antibiotiká, pričom kľúčovú úlohu zohráva citlivosť na klaritromycín. Trojitá liečba klaritromycínom je v súčasnosti stále štandardná a štvornásobná liečba bizmutom je tiež dôležitou novou terapeutickou možnosťou.

Helicobacter pylori je gramnegatívna baktéria v tvare tyčinky, ktorou je infikovaná takmer polovica svetovej populácie a ktorá je príčinne spojená s gastroduodenálnymi chorobami, ako sú peptické vredy, rakovina žalúdka a MALT lymfóm [1].

distribúcia

Celosvetové epidemiologické štúdie preukázali trvalý pokles prevalencie infekcie H. pylori. Aj v Nemecku sa prevalencia H. pylori od roku 1980 neustále znižuje. V súčasnej štúdii zo Saska-Anhaltska je séroprevalencia H. pylori 44%. Došlo k významnému poklesu u ľudí narodených po roku 1980 s prevalenciou okolo 20% [2]. V prierezovej štúdii zo Sárska sa zistila prevalencia 50,8% u zdravých ľudí vo veku od 50 do 74 rokov [3]. V súčasnej prospektívnej kohortnej štúdii z Ameriky (NHANES III) bol skúmaný vplyv H. pylori na úmrtnosť. Aj keď to preukázalo 41-násobné zvýšenie rizika úmrtnosti na rakovinu žalúdka, H. pylori nemal žiadny vplyv na celkovú úmrtnosť [4].

Usmernenia

Pre každodennú prax v oblasti H. pylori sú k dispozícii dva usmernenia založené na dôkazoch:

nemecké usmernenie S3 z roku 2009 pod vedením Nemeckej spoločnosti pre choroby zažívacie a metabolické choroby (DGVS). Aktualizácia sa plánuje na rok 2014.
európske usmernenie (Maastricht IV) z roku 2012 pod vedením Európskej študijnej skupiny pre Helicobacter [5].

Diagnóza

Pre diagnostiku infekcie H. pylori majú praktický význam invazívne metódy vyžadujúce endoskopiu (kultivácia, histológia, rýchly ureázový test) a neinvazívne metódy (test antigénu stolice, močovinový dychový test). Na spoľahlivú diagnostiku v súvislosti s endoskopiou sa spravidla používa kombinácia rýchleho testu ureázy a histológie s technikou strieborného pokovovania (Warthin Starry). Stratégia testovania a liečby odporúčaná v európskych pokynoch (použitie neinvazívneho testu na dyspeptické príznaky bez endoskopie a probačné ošetrenie, ak je výsledok testu pozitívny) je v nemeckých pokynoch odmietnutá. Kultúra s antibiogramom hrá osobitnú úlohu pri zlyhaní liečby a u detí. Pre presnú diagnózu je dôležité, aby sa PPI vysadili dva týždne a antibiotiká štyri týždne pred endoskopiou. Kontrola úspešnosti by sa tiež mala uskutočniť najskôr štyri týždne po ukončení eradikačnej terapie.

terapia

Tabuľka 1 poskytuje prehľad stupňov odporúčaní pre eradikačnú terapiu H. pylori pre rôzne indikácie na základe nemeckej a európskej smernice S3. Mali by sa liečiť všetky gastroduodenálne vredy pozitívne na H. pylori (DU/GU), ako aj všetky MALT lymfómy. Vysoká úroveň odporúčaní sa tiež uvádza pri funkčnej dyspepsii, tu je počet potrebných na liečbu (NNT) 15. Ďalšou indikáciou je profylaxia rakoviny žalúdka u rizikových osôb, idiopatická trombocytopenická purpura (ITP), anémia z nedostatku železa po úplnom endoskopickom vyšetrení, nedostatok vitamínu B12. a zriedkavé choroby M. Ménétrier a lymfocytárna gastritída.

Znalosť podmienok rezistencie najdôležitejších antibiotík (klaritromycín, metronidazol, levofloxacín) je rozhodujúca pre výber terapeutického režimu. Pokiaľ ide o Nemecko, tieto údaje zhromažďuje a sprístupňuje Národné referenčné centrum pre H. pylori vo Fakultnej nemocnici vo Freiburgu [6]. V súčasnosti existuje primárna rezistencia 12% pre klaritromycín, 37% pre metronidazol a 12% pre levofloxacín. Trojitú terapiu na báze klaritromycínu možno použiť ako vypočítanú liečbu prvej línie až do prahu rezistencie 15% (tabuľka 2a). Ako nová možnosť liečby je v Nemecku od januára 2013 k dispozícii štvornásobná terapia na báze bizmutu [7], ktorá bola v európskej schvaľovacej štúdii lepšia ako trojitá liečba klaritromycínom.

Ak terapia prvej línie zlyhá a následná gastroskopia nie je z klinických dôvodov indikovaná, je možné vykonať vypočítanú terapiu druhej línie (tabuľka 2b). Ak sa vykonáva gastroskopia, mala by sa vykonať kultivácia H. pylori s antibiogramom. Štvornásobná liečba bizmutom alebo trojitá liečba levofloxacínom je možná ako liečba druhej línie po neúspešnej trojitej liečbe na báze klaritromycínu. Ak je počiatočná štvornásobná liečba bizmutom neúspešná, je k dispozícii trojitá terapia levofloxacínom ako terapia druhej línie. Najneskôr po neúspešnej liečbe druhej línie je povinná endoskopia s kultiváciou a antibiogram. Terapia tretej línie by mala byť potom kontrolovaná antibiogramom. K rozvoju rezistencie na amoxicilín prakticky nedochádza, takže toto antibiotikum sa môže používať pri všetkých liečebných postupoch. Rifabutín je dostupný ako rezervné antibiotikum, pretože primárna antibiotická rezistencia na H. pylori je menej ako 1%. Ako záchranná liečba je možná aj dvojtýždňová duálna liečba vysokými dávkami amoxicilínu a PPI.

Následná kontrola

Úspešnosť eradikačnej liečby by sa mala kontrolovať až štyri týždne po ukončení liečby. Ak z klinických dôvodov nie je indikácia endoskopie, môžu sa použiť aj neinvazívne testy (dychový test, test stolice).

Konflikt záujmov: Autor nedeklaroval žiadne.

Publikované v: Praktický lekár, 2014; 36 (18) strán 18-20