Hepatitída A, B, C, D, E: Mnoho rozdielov napriek rovnakým menom

Cornberg, Markus; Manns, Michael P.

Stručný prehľad základných detailov prevencie a liečby vírusovej hepatitídy. V liečbe hepatitídy C začala nová éra.

Vírusové infekcie pečene sú celosvetovo bežné infekčné choroby. Mali by sa zdôrazniť infekcie vírusmi hepatitídy A až E, ktoré - okrem svojich mien - nemajú veľa spoločného (tabuľka 1). Obzvlášť dôležité sú chronické infekcie vírusom hepatitídy, ktoré môžu viesť k cirhóze pečene a rakovine pečeňových buniek (HCC) a každoročne spôsobiť milión úmrtí na celom svete (www.who.int/en/).

Hepatitída A je akútne, zvyčajne samoobslužné ochorenie, ktoré sa osobitne nelieči antivirotikami. Aj keď sa percento akútneho zlyhania pečene vyskytuje zriedka, je to číselne relevantné, pretože akútna hepatitída A je veľmi častá u 1,4 milióna prípadov na celom svete a ľahko sa prenáša orálne a fekálne. Existuje účinné aktívne očkovanie proti hepatitíde A, ktoré sa používa ako indikačné očkovanie pre rizikové osoby a pre cestujúcich do rizikových oblastí. Ochrana očkovaním je u ľudí so zdravým imunitným systémom takmer stopercentná a trvá viac ako 30 rokov (1).

Odkaz pre prax: Hepatitíde A sa dá vždy zabrániť očkovaním a je to veľmi dobrá investícia do cestovania (2).

V posledných rokoch boli publikované dobre zavedené pokyny pre diagnostiku, prevenciu a liečbu hepatitídy B, ktoré budú naďalej platné aj v roku 2015 (3, 4). Pre všetky deti, dospievajúcich a rizikové skupiny existuje veľmi účinné očkovanie (www.rki.de). Zavedenie očkovania proti hepatitíde B vo vysoko endemických oblastiach viedlo k zníženiu výskytu rakoviny pečeňových buniek v týchto regiónoch (5).

V Nemecku je pravdepodobne 400 000 až 500 000 ľudí infikovaných HBV, to znamená HBsAg pozitívnych. U väčšiny pacientov však zatiaľ nebola diagnostikovaná. Má to veľa dôvodov. V prípade vysokých pečeňových hodnôt sa za príčinu zvyčajne považuje alkohol. Viac ako 50 percent pacientov s HBV nie je nemeckého pôvodu a v systéme zdravotníctva existujú podstatne väčšie bariéry. Okrem toho pacienti nemajú dlhodobo žiadne príznaky a diagnóza je obvykle náhodná. Mnoho pacientov má normálne alebo kolísavé hodnoty pečene.

Po diagnostikovaní infekcie HBV je potrebné urobiť indikáciu k liečbe. Nie každý pacient s chronickou infekciou HBV vyžaduje okamžitú liečbu. Existujú rôzne štádiá infekcie. Asi 50 percent pacientov je neaktívnych nosičov vírusu - to znamená, že HBV DNA je nízka („Raz HBV, vždy HBV“ je veľmi dôležité heslo, ktoré by malo každého pacienta nabádať k liečbe HBsAg a anti-HBc pred začiatkom liečby imunosupresívami. testovať (3, 4).

Infekcia HBV sa zatiaľ nedá vyliečiť súčasnými terapiami, ale virologická alebo imunologická kontrola replikácie vírusu je takmer vždy možná. V súčasnosti existujú dva rôzne koncepty liečby: Na jednej strane môžu silné analógy nukleových (t) ide (NA) inhibovať reverznú transkriptázu, a tým inhibovať replikáciu vírusu. Aj pri monoterapii nie je vývoj rezistencie na vysoko účinné látky entekavir a tenofovir na rozdiel od HIV alebo HCV prakticky problémom. V zásade všetci pacienti dosiahnu po chvíli dostatočné potlačenie replikácie HBV. Väčšina pacientov však vyžaduje celoživotnú liečbu; ukončenie liečby NA je v súčasnosti možné iba vo výnimočných prípadoch.

Možno tiež zvážiť liečbu pegylovaným interferónom-alfa (pIFN) počas jedného roka. To umožňuje terapiu na obmedzené časové obdobie a u niektorých pacientov nielen redukcia HBV DNA a imunologická kontrola (anti-HBe sérokonverzia), ale aj strata HBsAg je realistickým klinickým koncovým bodom, ktorý zodpovedá sérologickému a klinickému hojeniu.

Budúce výzvy súvisia s vývojom individuálnej liečby chronickej hepatitídy B kombináciou oboch koncepcií liečby. Kvantitatívne meranie HBsAg sa diskutuje ako o sľubnej metóde na prispôsobenie trvania liečby (6) a vyvíjajú sa ďalšie biomarkery. Sľubné inovatívne lieky na stimuláciu imunity alebo inhibítory dôležitých krokov replikácie HBV sú v počiatočných fázach klinického vývoja (7). Nový terapeutický cieľ sa volá „HBV Cure“ a v najbližších rokoch sa bude intenzívne skúmať.

Odkaz pre prax: Hepatitída B je takmer vždy ovládateľná, stojí za to ju vyhľadať.

Okolo 64 - 103 miliónov ľudí na celom svete je chronicky infikovaných (8). Rovnako ako pri chronickej hepatitíde B sú dôležité následky aj cirhóza a HCC (9). S vývojom mnohých nových priamych antivírusových liekov (tzv. DAA) začala nová éra v liečbe chronickej hepatitídy C. V roku 2015, minimálne v Nemecku, boli nahradené koncepty terapie obsahujúce interferón (10). Interferón alfa a neskôr pegylovaný interferón alfa bol ústrednou zložkou liečby od objavenia HCV. Mnoho pacientov však nemohlo byť liečených kvôli vedľajším účinkom alebo predčasne prerušili liečbu (11, 12).

Perorálne kombinované terapie rôznych DAA, ktoré inhibujú dva alebo tri rôzne HCV enzýmy (obrázok 1), teraz umožňujú mieru liečenia 90 - 100 percent bez interferónu (10, 13) (tabuľka 2). Pre niektoré špeciálne skupiny pacientov, ako sú pacienti s HCV genotypu 3 a cirhózou, je miera vyliečenia stále pod 90 percentami, ale aj tu sa očakáva ďalší pokrok v čo najkratšom čase.