Keď sa má pľuvať držať ďalej

Armin Steffen

01.06.2019 9:00 hod.

Prehĺtanie je zložitý proces, ktorý sa deti musia najskôr naučiť. Slintanie je preto u malých detí celkom bežné. Foto: Shutterstock/Teerasak Ladnongkhun

Sliny sú dôležité: je potrebné, aby ste ich mohli lepšie prehltnúť a spracovať a aby mali funkciu imunologickej obrany. Ľudia vyprodukujú každý deň jeden až dva litre a dávajú im pozor len vtedy, keď to zostane mimo. Naopak, existuje veľa chorôb, pri ktorých sa sliny tvoria normálne, ale nemôžu sa ďalej transportovať kvôli poruche prehĺtania. Potom môže vytekať cez ústa alebo sa hromadiť v krku a dostať sa do pľúc. Táto aspirácia zvyšuje riziko život ohrozujúceho zápalu pľúc.

Táto porucha je známa ako hypersalivácia alebo sialorea alebo slintanie. V takom prípade môže tok slín v dôsledku nedostatočnej kontroly svalov a/alebo narušenia senzomotorickej koordinácie procesu prehĺtania viesť k zvlhčeniu pier, brady, rúk, okolia a vstupu slín do hlbokých dýchacích ciest. Preto je to vlastne špeciálna forma poruchy prehĺtania, ktorá je niekedy spojená s normálnym alebo len mierne obmedzeným príjmom potravy ústami, niekedy však so závislosťou na napájacej trubici (PEG). Iba v niekoľkých výnimkách, napríklad s určitými príznakmi otravy alebo neuroleptickými vedľajšími účinkami, je hypersalivácia spôsobená nadmernou tvorbou slín.

Parkinsonova choroba je jednou z príčin hypersalivácie u dospelých. Foto: Shutterstock/ESB Professional

Musí sa však odlíšiť nadmerný tok slín u malých detí, pretože je potrebné sa najskôr naučiť čiastočne nevedomé procesy kontroly slín. Tento proces dozrievania zvyčajne trvá až do 18. mesiaca života, a preto sa hypersalivácia v celom rozsahu vývoja dieťaťa považuje za patologickú až od štyroch rokov.

Príčiny sú rozmanité. Zatiaľ čo u detí a dospievajúcich vedú organické poruchy mozgu pri detskej mozgovej obrne alebo ťažké traumatické poranenia mozgu k hypersalivácii, u dospelých ide často o neurodegeneratívne choroby, ako je Parkinsonova choroba alebo následky mozgovej príhody. Preto je výber diagnostických metód a možností liečby veľmi rozsiahly, najmä preto, že je potrebné brať do úvahy aj závažnosť a akékoľvek sprievodné poruchy. Aktualizované interdisciplinárne usmernenie S2k »Hypersalivácia«, ktoré vzniklo pod vedením Nemeckej spoločnosti pre ORL medicínu a bolo zverejnené na konci roka 2018, poskytuje prehľad.

Metódy vyšetrovania

Diagnóza primárne objasňuje poruchy prehĺtania s ašpiráciou slín a motorickými deficitmi orofaciálnej oblasti, ako sú napríklad nesúososti čeľustí alebo možné anatomické príčiny dýchania z úst. V prípade porúch prehĺtania musí byť testovaná schopnosť bezpečne prehĺtať z rôznych potravinových konzistencií. Preto je okrem klinického vyšetrenia hlavových nervov pre motoriku a citlivú motoriku úst a hrdla elementárna diagnostika prehĺtania.

Rozsah hypersalivácie je možné dobre zaznamenať v situácii klinickej starostlivosti pomocou štandardizovaných dotazníkov, ako je škála závažnosti a frekvencie slintania, pomocou ktorých je možné zaznamenať aj účinky terapie.

Možnosti terapie

Ak je hypersalivácia založená na poruche prehĺtania, použije sa terapeutický tréning prehĺtania, pretože to môže mať dobrý vplyv na hlavný príznak. Existujú rôzne prístupy, ako je stimulácia prehĺtacieho reflexu, tréning jednotlivých zložiek prehĺtacieho aktu, zmena konzistencie potravy, polohy hlavy alebo osvojenie určitých prehĺtacích manévrov. Výber je do značnej miery závislý od príčiny poruchy prehĺtania, sprievodných chorôb a schopnosti pacienta spolupracovať. Najmä u detí je to často obmedzené závažnosťou základného ochorenia.

Až donedávna neexistovali žiadne lieky schválené na hypersaliváciu, a preto bolo možné iba použitie mimo označenia, zvyčajne anticholinergík, ako je atropín alebo skopolamín. Tieto látky zabraňujú vylučovaniu slín. Okrem čiastočne obmedzenej účinnosti sa musia brať do úvahy aj ďalšie anticholinergické účinky na srdce, sedáciu, poruchy videnia alebo poruchy vyprázdňovania močového mechúra.

Od jari 2018 môže byť v Nemecku predpísané glykopyrónium (tiež parasympatolytikum). Sialanar® (320 µg/ml glykopyróniumbromid) získal celoeurópske schválenie od Európskej agentúry pre lieky EMA ako súčasť schvaľovacieho procesu PUMA (povolenie na uvedenie na trh lieku na pediatrické použitie) na symptomatickú liečbu sialorrhea u detí a dospievajúcich od troch rokov. Prínos s dobrým profilom vedľajších účinkov sa preukázal v randomizovaných, kontrolovaných štúdiách.

Prípravok je perorálny roztok s dodanou dávkovacou pomôckou. Pri starostlivosti o deti so závažnými poruchami prehĺtania je dôležité mať možnosť dať si ich cez napájaciu trubicu. V prípade dospelých je tiež vhodné pred začatím liečby získať potvrdenie o nákladoch od zdravotnej poisťovne.

Injekcia botulotoxínu

Ďalšou možnosťou (zatiaľ bez schválenia) je injekcia botulotoxínu, väčšinou sérotypu A, do ucha a mandibulárnych slinných žliaz. To inhibuje cholinergný neuroglandulárny prenos a tým reverzibilne znižuje schopnosť slinných žliaz byť aktivovaný. Dávka závisí od požadovaného účinku a môže byť časom potrebné ju upraviť. Ultrazvuková kontrola môže zabrániť nesprávnym injekciám, najmä na spodnú časť úst, pretože by inak mohli spôsobiť problémy s prehĺtaním. Zranenie lícneho nervu sa v každodennej klinickej praxi nevyskytuje.

Injekcia botulotoxínu A do slinných žliaz sa môže použiť u všetkých skupín pacientov a rôznych vekových skupín s hypersaliváciou. Výhodu účinku, ktorý trvá niekoľko mesiacov, možno vidieť v zlepšenom zásobovaní. V dlhotrvajúcej fáze zníženého toku slín môžu prehĺtanie, ktoré bolo zosilnené alebo ktoré predtým nebolo možné z dôvodu aspirácie slín, rozhodujúcim spôsobom zlepšiť základnú dysfágiu.

Schvaľovacia štúdia pre incobotulinum toxín A pri hypersalivácii bola nedávno zverejnená v časopise Neurology. Za predpokladu pozitívneho hodnotenia EMA by mohla byť prvýkrát výslovne schválená ako liek na túto indikáciu u dospelých. V lete 2018 bol inkobotulínový toxín A jediným prípravkom botulotoxínu, ktorý získal v USA schválenie na hypersaliváciu bez obmedzení základnej príčiny.

Ďalšie terapeutické metódy

Okrem prehĺtania terapeutických metód a metód založených na liekoch sú k dispozícii ďalšie postupy. Napríklad u detí sa používajú špeciálne traky, ktoré sa snažia vylepšiť polohu jazyka a zavrieť ústa. Procedúra bohužiaľ nefunguje u všetkých detí. Okrem toho existuje nezanedbateľný účinok návyku.

Okrem toho sa vylučovacie kanály mandibulárnej slinnej žľazy posúvajú späť do hrdla, čo si však vyžaduje dobrú funkciu prehĺtania, aby nedochádzalo k zvýšenému odsávaniu slín. Odstránenie slinných žliaz môže množstvo znížiť. Proti operáciám sa stavia nezvratnosť a mnohokrát zvýšené riziko anestézie pre postihnutých.

V prípade neurodegeneratívnych ochorení, ako je Parkinsonova choroba alebo amyotrofická laterálna skleróza (ALS), je možné zvážiť aj ožarovanie slinných žliaz. To je možné znížiť plánovaním vedľajších účinkov a prejavením dobrých účinkov. Vďaka všeobecnému riziku rakoviny v dôsledku žiarenia je jeho použitie u detí veľmi kritické.