Kontrolná endoskopia v gastroenterológii

Citlivé alebo balastné?

Následná endoskopia v gastroenterológii: Kedy je to užitočné?

Lьbbers, Heiko; Mahlke, Reiner; Lankisch, Paul Georg; Stolte, Manfred

Indikácie pre kontrolné endoskopie nie sú špecifikované vo všetkých prípadoch. Cieľom tohto prehľadu je zhromaždiť, čo je potrebné a čo už v tejto téme nie je potrebné. Základom práce bolo selektívne vyhľadávanie literatúry so zvláštnym zreteľom na národné smernice vrátane odporúčaných stupňov a úrovní dôkazov, ako aj vyhľadávanie literatúry PubMed o odporúčaniach pre kontrolné endoskopie pre choroby uvedené nižšie. Pretože sa však definície úrovne odporúčaní a sily dôkazov môžu líšiť od usmernenia k usmerneniu, odporúčame vám v prípade potreby tieto pokyny konzultovať sami.

Refluxná choroba
Ak sa potvrdí diagnóza „erozívna refluxná choroba/neerozívna refluxná choroba“ (ERD/NERD), kontroly sa indikujú iba v prípade komplikácií (vredy, striktúry) alebo Barrettovho pažeráka (začervenanie distálnej sliznice pažeráka s histologickým dôkazom špecializovanej intestinálnej metaplázie) (1.), 2). Biopsie počas počiatočných a následných vyšetrení sú potrebné, pretože takmer tretina všetkých pacientov s včasnou Barrettovou rakovinou je rozpoznateľná iba histologicky.

Pokyny Nemeckej spoločnosti pre tráviace a metabolické choroby (DGVS) odporúčajú kontrolné endoskopie a biopsie, ak sú v určitej miere prítomné intraepiteliálne novotvary (Obrázok 1 gif ppt) (1). Malo by sa získať stanovisko druhého patológa. Ak existuje podozrenie na ľahkú intraepiteliálnu neopláziu v kombinácii s histologicky alebo endoskopicky zistiteľnými regeneračnými zmenami, je potrebné vykonať kontrolnú endoskopiu s opakovanou biopsiou po štyroch až šiestich týždňoch liečby inhibítorom protónovej pumpy (odporúčací stupeň B/C) (2).

Stále neexistujú štandardizované protokoly o následnom sledovaní u pacientov s endoskopicky liečeným Barrettovým adenokarcinómom. Navrhované kontrolné endoskopie a biopsie by sa mali robiť každé tri mesiace v prvom roku, každých šesť mesiacov v druhom roku a každoročne od 3. do 5. roku (stupeň odporúčania C) (2). Kontrolné endoskopie alebo biopsie sa neodporúčajú pre mikroskopický Barrettov pažerák.

Poruchy žalúdka
Stále neexistujú štandardizované odporúčania na indikáciu kontrolných endoskopií pri rôznych formách gastritídy.

To platí aj pre atrofickú autoimunitnú gastritídu (sliznicu tela). Ye a Nyrйn (e1) však zistili, že u 21 265 pacientov s atrofickou autoimunitnou gastritídou a pernicióznou anémiou bola pravdepodobnosť vzniku spinocelulárneho karcinómu pažeráka 3,4, 2,4 a 26,4-násobná, respektíve karcinómu žalúdka. Neexistovala však žiadna súvislosť s adenokarcinómom pažeráka a srdca.

Telesne dominantná gastritída Helicobacter je riziková gastritída pre karcinóm žalúdka (e2). Podľa maastrichtských kritérií je to indikácia na eradikáciu Helicobacter. Kontroly sú pravdepodobne nevyhnutné, ak sú prítomné ďalšie rizikové faktory, ako napríklad rakovina žalúdka vyskytujúca sa príbuzným spôsobom (e2).

U pacientov so žalúdočným vredom alebo s dvanástnikovým vredom s komplikáciami sa musí vykonať kontrolná endoskopia. V týchto prípadoch by sa kontrola terapie mala uskutočňovať pomocou kombinácie ureázového testu a histológie, z ktorých každá pozostáva z dvoch antrálnych a dvoch biopsií tela (odporúčací stupeň B, úroveň dôkazu 2a, konsenzus) (3), prípadne so špeciálnym farbivom. Presný čas kontroly nie je uvedený. Časový interval medzi ukončením liečby antibiotikami a monitorovaním úspešnosti liečby by mal byť minimálne štyri týždne; nemožno vopred použiť nijaké „negatívne bakteriálne nálezy“ (3). Ak dôjde k zjazveniu v žalúdku, je potrebné vykonať aspoň raz rozsiahlu biopsiu, aby ste nezmeškali karcinóm (4, 5).

V prípade nekomplikovaného dvanástnikového vredu vyvolaného Helicobacter nie sú potrebné kontrolné endoskopie po potvrdenej eradikácii Helicobacter (stupeň odporúčania A/B, úroveň dôkazu 1a/2a, silný konsenzus) (3).

Ohnisková atrofia a intestinálna metaplázia sa nemusia endoskopicky monitorovať (odporúčací stupeň B, úroveň dôkazu 2a, konsenzus) (3).

Predpokladom pre MALT lymfóm („lymfatické tkanivo spojené so sliznicou“) je infekcia Helicobacter pylori. Eradikácia Helicobacter vedie k úplnej histologickej remisii u 80 percent pacientov s lokalizovaným štádiom I-1 a u 66 percent pacientov so štádiom I-2.

Následné vyšetrenia po dobu piatich rokov ukazujú skorý karcinóm žalúdka u 2,5% napriek histologicky úplnej remisii (6), takže endoskopická alebo bioptická kontrola je nevyhnutná dlhšie ako päť rokov. Pokyny odporúčajú následnú endoskopiu u pacientov s MALT lymfómom ako súčasť kontroly liečby pomocou kombinácie ureázového testu a histológie, dvoch antrálnych a dvoch biopsií korpusu (odporúčací stupeň B, úroveň dôkazu 2a, konsenzus) (3). V tejto chvíli sa o ďalších intervaloch nehovorí.

Ročné následné endoskopie sú indikované u pacientov po endoskopickej resekcii včasného karcinómu žalúdka (7).

V súčasnosti neexistujú žiadne pokyny týkajúce sa potreby kontroly endoskopií po resekcii rakoviny žalúdka. Usmernenie S3 sa pripravuje a jeho vydanie je naplánované na rok 2010. Kým nebude k dispozícii nové usmernenie, autori odporúčajú kontrolné endoskopie iba u symptomatických pacientov.

Natívne sprue
Úspešnosť bezlepkovej diéty možno dokázať znížením titra protilátok alebo potvrdiť biopsiou. Potreba kontrolnej biopsie a jej načasovanie sú však kontroverzné. Považujú sa za nepotrebné (8) alebo sa odporúčajú štyri až šesť mesiacov po stanovení diagnózy (9) alebo po jednom roku (10).

Ak existuje podozrenie na refraktérnu celiakiu, boli vydané nasledujúce odporúčania, pretože normalizácii makroskopických endoskopických nálezov predchádza regresia histologických zmien:

Endoskopicko-histologické kontroly u pacientov

• do 30 rokov po jednom roku,
• pre osoby vo veku od 30 do 49 rokov po dvoch rokoch
• od 50 rokov po dvoch rokoch, ale teraz vrátane testu na protilátky (e3).

Ak sú nálezy nejasné, postup je založený na meraniach protilátok a nálezoch biopsie (Obrázok 2 gif ppt) (11).

Otázka, či by asymptomatickí pacienti s rovnakými zmenami na sliznici ako pacienti so symptomatickým lokálnym sprueom mali dodržiavať bezlepkovú diétu, je predmetom polemiky. Ak sa však dodržiava bezlepková diéta, úspech liečby musí zabezpečiť druhá biopsia (12).

Ak terapia zlyhá, pretože sa nedodržiava bezlepková diéta, mala by sa uskutočniť nová konzultácia ohľadom stravovania. Pri dodržaní diéty je však potrebné diagnostiku najskôr skontrolovať endoskopiou s biopsiou a stanovením protilátok TTG v sére. Ak je diagnóza potvrdená, odporúča sa endoskopia videokapsulou a v prípade potreby dvojitá balóniková enteroskopia (Obrázok 3 gif ppt) (13). Pomocou týchto dvoch vyšetrení možno zistiť pretrvávajúcu atrofiu a jej rozsah v tenkom čreve, ale aj nádory a nešpecifické nálezy, ako sú ulcerácie tenkého čreva.

Podľa stále platného usmernenia DGVS by sa mala po subtotálnej kolektómii so zvyškovým rektálnym pahýľom vykonať každoročná rektoskopia, pretože existuje zvýšené riziko karcinómu (odporúčací stupeň B) (14).

U pacientov so známou ulceróznou kolitídou a adenómom v hrubom čreve je podľa predchádzajúcich pokynov DGVS terapeuticky dostatočná polypektómia, ak nie je možné zistiť intraepiteliálnu neopláziu v zostávajúcom hrubom čreve viacstupňovou biopsiou (odporúčací stupeň B) (14). Rozhodujúcim faktorom je však bioptické vylúčenie intraepiteliálnych novotvarov v susednej sliznici hrubého čreva, pretože u mnohých z týchto pacientov sa v tejto oblasti vyvíjajú karcinómy hrubého čreva (18, e5). Podľa pokynov ECCO by mala byť zvýšená lézia s dyspláziou úplne resekovaná. Ak absentuje dysplázia v okolitej plochej sliznici, mali by sa pacientovi navrhnúť dôkladné endoskopické kontroly. Ak nie je možná endoskopická resekcia alebo sa zistí dysplázia v okolitej plochej sliznici, odporúča sa proktokolektómia (15).

Kontrolné endoskopie po diagnostikovaní Crohnovej choroby sa nemusia robiť pravidelne v priebehu každej akútnej symptomatológie alebo pred novou protizápalovou liečbou. Sú indikované v prípade komplikácií, nejasných nálezov a pred elektívnou operáciou čreva (odporúčací stupeň D) (19).

Primárna sklerotizujúca cholangitída je rizikovým faktorom pre rakovinu hrubého čreva pri Crohnovej chorobe (20). Ročná kontrolná kolonoskopia je opodstatnená diagnózou primárnej sklerotizujúcej cholangitídy (nie je uvedený žiadny odporúčací stupeň) (21). Ak sa primárna sklerotizujúca cholangitída vyskytne v súvislosti s ulceróznou kolitídou, je potrebné začať s monitorovacími opatreniami každý rok po diagnostikovaní ochorenia žlčových ciest (odporúčací stupeň B, úroveň dôkazu 3) (15).

Polypy hrubého čreva/karcinómy hrubého čreva
Pacienti s klasickou familiárnou adenomatóznou polypózou (FAP) by mali byť profylakticky proktokolektizovaní. Pooperačne sa každoročne vyžaduje pouchoskopia; u pacientov so zachovaným rektálnym pahýľom sa vyžaduje rektoskopia každé štyri mesiace (odporúčací stupeň A, úroveň dôkazu 2a, silný konsenzus) (17). Nevyklektomovaní pacienti s oslabenou familiárnou adenomatóznou polypózou (aFAP) musia celý rok absolvovať každoročnú kolonoskopiu.

Príbuzní pacienta s FAP, ktorí sú považovaní za nositeľov mutácie v dôsledku autozomálne dominantného dedičstva, sa označujú ako rizikové osoby. Od desiatich rokov veku by sa po genetickom poradenstve rodiny mala vykonať prediktívna genetická diagnostika (odporúčací stupeň A, úroveň dôkazu 4, silný konsenzus). Rizikové osoby, u ktorých je možné mutáciu potvrdiť alebo nevylúčiť, by mali podstúpiť každoročnú rektogigoskopiu najneskôr od desiatich rokov. Ak sa zistia adenómy, musí sa vykonať kompletná kolonoskopia a opakovať sa každý rok až do proktokolektómie (stupeň odporúčania A, úroveň dôkazu 4, silný konsenzus) (17).

Ľudia ohrození z rodín aFAP by mali kolonoskopiu podstúpiť prvýkrát vo veku 15 rokov. Ak sa nenájdu polypy, títo ľudia by mali podstúpiť kolonoskopiu každý rok od 20 rokov (odporúčací stupeň C, úroveň dôkazu 4, silný konsenzus) (17).

Celoživotné riziko vzniku adenómov duodenálnej sliznice alebo dokonca duodenálneho karcinómu u pacientov s FAP je medzi 80 a 90 alebo 3 až 4 percentami. Rast duodenálnych adenómov sa zvyšuje po 40. roku života (17). Esofagogastroduodenoskopia so špeciálnou prehliadkou papilárnej oblasti by sa mala robiť najneskôr každé 30 roky od 30. roku života. Interval by sa mal skrátiť až na jeden rok, v závislosti od nálezov adenómu (stupeň odporúčania B, úroveň dôkazu 4, silný konsenzus) (17) (stôl 1 gif ppt).

Syndróm HNPCC (dedičný kolorektálny karcinóm bez polypózy) je definovaný podľa anamnestických kritérií (kritériá Amsterdam I a II) (17). Kritériá podľa Bethesdy sa tiež používajú na identifikáciu ďalších rizikových osôb (17). Nositelia mutácií (gény na opravu nesúladu DNA) majú veľmi vysoké riziko vzniku kolorektálneho karcinómu (až 80 percent). Ľudia s rizikom HNPCC by mali byť kolonoskopicky vyšetrení každý rok od 25. roku života, v každom prípade päť rokov pred najnižším vekom nástupu v rodine (odporúčací stupeň A, úroveň dôkazu 2a, konsenzus) (17). To platí aj pre pooperačnú situáciu (stupeň odporúčania A, úroveň dôkazu 2a, silný konsenzus) (17). Medzi ďalšie monitorovacie programy patrí sonografia, ezofagogastroduodenoskopia a gynekologické vyšetrenia (17).

Okrem APAP génovo pozitívnych na APC, oslabených FAP a HNPCC, je v poslednej dobe známa nová geneticky definovaná trieda chorôb s viacerými kolorektálnymi adenómami, ktorej príčinou sú zárodočné mutácie MYH - gén „oprava základnej excízie“ (22 23). Asi tretina všetkých pacientov s viac ako 15 adenómami má bialelické mutácie MYH. Pacienti s bialelickou mutáciou MYH by mali byť vyšetrení endoskopicky ako pacienti s klasickým alebo oslabeným FAP (23).

Pre zákrok po polypektómii platí nové usmernenie S3 „Kolorektálny karcinóm“ v aktualizovanej podobe od roku 2008 (Tabuľka 2 gif ppt) (stupne odporúčaní [17]). Po úplnom odstránení neoplastických polypov (adenómov) je potrebná kontrolná kolonoskopia. Načasovanie následnej kolonoskopie by malo závisieť od počtu, veľkosti a histológie odstránených adenómov. U pacientov s jedným alebo dvoma adenómami boli zaregistrované 1 cm alebo viac ako 20 polypov. Ak sú nálezy zlé, odporúča sa interval kolonoskopie po piatich rokoch. Ak sa hyperplastické polypy nachádzajú v rektosigmoidee a majú veľkosť ≤ 1 cm, monitorovanie sa nevyžaduje (24).

Po operatívnej R0 resekcii kolorektálnych karcinómov UICC štádia II a III sú indikované pravidelné následné vyšetrenia (odporúčací stupeň B, úroveň dôkazu 1a, silný konsenzus) (25) (Tabuľka 3 gif ppt).

Konflikt záujmov
Autori vyhlasujú, že nejde o konflikt záujmov v zmysle pokynov Medzinárodného výboru redaktorov lekárskych časopisov.

Rukopisné dáta
Odoslané: 24. októbra 2008, revidovaná verzia prijatá: 26. mája 2009

Adresa autora
Prof. Dr. med. Paul Georg Lankisch
Reiherstieg 23
21337 Lьneburg
E-mail: [email protected]

Ako citovať: Dtsch Arztebl Int 2010; 107 (3): 30-6
DOI: 10.3238/aerztebl.2010.0030