Kraniektómia zlepšuje prognózu po ťažkých traumách lebky a mozgu

Štvrtok 8. septembra 2016

Cambridge - Kraniektómia na zmiernenie zvýšeného intrakraniálneho tlaku znížila o polovicu úmrtnosť pacientov s ťažkou kraniocerebrálnou traumou v porovnaní s pokračujúcou liečbou v randomizovanej štúdii. Podľa publikácie v New England Journal of Medicine (2016; doi: 10.1056/NEJMoa1605215) však veľa prežívajúcich pacientov opustilo kliniku s ťažkým zdravotným postihnutím, ak o ňu ani permanentne nepotrebovali starostlivosť.

ťažkých

Mnoho poranení mozgu vedie k emdem. Pretože mozog nemôže expandovať pod strechu lebky, vedie to rýchlo k smrteľnému poškodeniu tkaniva. Dá sa im vyhnúť odstránením časti lebky. Táto kraniektómia je v neurochirurgii už dlho rutinou. Dôkazy, že to zlepšuje prognózu pacienta, sú však zatiaľ slabé - s výnimkou mozgového krvácania po mozgových príhodách, kde prínos preukázali viaceré randomizované klinické štúdie.

U pacientov s ťažkou traumou lebky-mozgu bol prínos naposledy spochybnený štúdiou DECRA. V tejto štúdii bifrontálna kraniektómia úspešne znížila intrakraniálny tlak. Prognóza pacientov však bola skôr horšia ako po samotnej liečbe liekom (NEJM 2011; 364: 1493-1502).

Výsledky štúdie DECRA však boli spochybnené z dôvodu reštriktívnych kritérií na zaradenie. Kraniektómia bola vykonaná pomerne skoro, hemikraniektómia bežná na mnohých klinikách (ako alternatíva k bifrontálnej kraniektómii) nebola povolená a hematómy sa považovali za vylučovacie kritérium.

Štúdia RESCUEicp sa týmto obmedzeniam vyhýba. Okrem toho sa kraniektómia považovala za poslednú možnosť po zlyhaní liekovej terapie, ako je to vo väčšine kliník obvyklé. Tím vedený Petrom Hutchinsonom z University of Cambridge randomizoval 408 pacientov v dvadsiatich krajinách (s nemeckou účasťou), ktorí mali intrakraniálny tlak nad 25 mm Hg po poranení lebky a mozgu, aby pokračovali v liečbe liekom alebo kranektómia.

Môže to byť jednostranná hemikraniektómia alebo bifrontálna kraniektómia. Cieľovým ukazovateľom bol stav pacienta na rozšírenej stupnici Glasgow Outcome Scale (GOS-E) šesť mesiacov po liečbe. GOS-E popisuje výsledok traumatických poranení mozgu na stupnici od 1 (smrť) do 8 (úplné zotavenie).

Šesť mesiacov po liečbe zomrelo 48,9 percenta pacientov v skupine s čisto liekovou terapiou, po kraniektómii to bolo iba 26,9 percenta. Zatiaľ sa nezobralo do úvahy, že dosť pacientov z drogovej časti štúdie prešlo na kraniektómiu, pretože lekári tento stav klasifikovali ako kritický. Kraniektómia je preto schopná zachrániť život pacientov s traumami lebky a mozgu.

aerzteblatt.de

To však neznamená, že môžu byť vybití ako zdravé. Po kranektómii boli postihnutie častejšie. Celkovo 8,5 percenta po kraniektómii oproti 2,1 percentám bolo vo vegetatívnom stave (apalický syndróm) po šiestich mesiacoch v dôsledku ťažkého poškodenia mozgu, 21,9 percenta oproti 14,4 percenta bolo závislých od domácej starostlivosti, 15,4 percenta oproti 8,0 percenta zvládlo svoje zdravotné postihnutie doma. 15,4% oproti 8,0% malo mierne postihnutie. Dobré zotavenie bolo zriedkavé - 4,0% oproti 6,9% v oboch skupinách. Aj po 12 mesiacoch sa situácia zlepšila len o málo. Teraz možno považovať za rehabilitovaných 9,8 percenta oproti 8,4 percenta pri dobrej kondícii.