Diagnostická dilema

Mikrohematúria objavená náhodne počas rutinnej kontroly dáva praktickému lekárovi diagnostickú dilemu. Je pravdepodobné, že neexistuje žiadna príčina, ktorá by vyžadovala liečbu. Každý druhý zdravý človek má mikrohematúriu. A ak sa nájde príčina, je často neškodná. Ale nie vždy. Kvôli obavám, že by mohlo ísť aj o malignitu, sa zdá byť nevyhnutná ďalšia diagnostika. Ako ďaleko by si mal ísť?

Mikrohematúria je veľmi často diagnostikovaná a veľmi často za ňou nie je nič. Zároveň treba vždy brať do úvahy prítomnosť malignity dolných močových ciest alebo iného závažného ochorenia.

Preto by sa najskôr mali preskúmať dve základné otázky:

Čo je vlastne mikrohematúria?
Kto by mal byť objasnený?

Čo je to mikrohematúria?

Hematúria je prítomná, ak sa v dvoch po sebe nasledujúcich alebo dvoch z troch správne vyšetrených vzoriek moču zistia viac ako tri erytrocyty na zorné pole.

Spontánny moč zhromaždený v čistej nádobe sa označuje ako správne získaný. Najlepšie je použiť moč v strede prúdu. Výsledok Urinstixu môže iba nasmerovať cestu. Ak je pozitívny, musí sa nález opakovať a potvrdiť v počte komôr (erytrocyty/zorné pole) alebo v počte sedimentov (centrifugovať moč) [1]. Samozrejme, najskôr by ste mali vylúčiť infekciu močových ciest.

Neškodné príčiny mikrohematúrie

Každý človek každý deň vylúči malé množstvo erytrocytov. Počet sa uvádza ako 2 milióny denne. Po fyzickej aktivite môže dôjsť k zvýšenému vylučovaniu: napr. B. Šport, pohlavný styk, fyzická práca atď. Výsledkom lekárskych vyšetrení môže byť tiež hematúria, napr. B. rektálne vyšetrenie, močový mechúr a kolonoskopia atď. Je dôležité poznamenať, že akýkoľvek iný zápal v tele môže tiež viesť k vyššej permeabilite erytrocytov v obličkách a následne k mikrohematúrii [2].

Vysoké percento mikrohematúrie sa nachádza u zdravých ľudí. Jung a kol. podrobil skríningu viac ako 300 000 zdravých ľudí a zistil mikrohematúriu v 50,6%, z čoho sa dá odvodiť, že test moču nie je vhodný ako skríningový test [3].

Preto má zmysel zamerať sa na pacientov, ktorí majú určité riziko, že mikrohematúria môže skryť vážne ochorenie. Prehľad tejto skupiny poskytuje tabuľka 1. Celkovo majú muži vyššie riziko mikrohematúrie. U žien je však mikrohematúria častejšie skrytá ako u mužov za uroteliálny karcinóm (2,7%) [4].

Cytológia a nádorové markery

Ako ďalší krok v diagnostickej kaskáde môže byť vhodné cytologické vyšetrenie. To však veľmi závisí od skúšajúceho a v konečnom dôsledku zostáva iba orientačné [5]. Mnoho rôznych dostupných nádorových markerov zatiaľ neprinieslo požadovaný prielom. Používanie je buď zložité, nákladné alebo neuspokojivé z hľadiska citlivosti a/alebo špecifickosti [6]. V pokynoch Americkej urologickej asociácie (AUA) sa pri rutinnej práci s mikrohematúriou cytológia a nádorové markery neodporúčajú, takže ako metóda voľby na objasnenie bude nakoniec uvedená cystoskopia - samozrejme s flexibilným nástrojom [7].

Zobrazovacie postupy

V literatúre sú všetky ponúkané techniky diskutované ako zobrazovacie metódy na objasnenie mikrohematúrie. Patria sem ultrazvuk, vylučovací urogram (pyelogram AUG alebo IV), počítačová tomografia (CT), zobrazovanie magnetickou rezonanciou (MRI), angiografia, vyšetrenia nukleárnou medicínou a retrográdne zobrazovanie kontrastnej látky. Okrem toho je možné do dutého systému pozerať priamo, buď uretro-cystoskopiou alebo ureterenoskopiou.

Z tejto rozmanitosti možností je možné odvodiť, že neexistuje jednoznačné odporúčanie. Existuje určitý trend smerom k ultrazvuku, CT a MRI, aj keď kombinácia ultrazvuku a vylučovacieho urogramu je uvedená v pokynoch kanadských urológov. AUA obhajuje CT s vysokým rozlíšením vrátane fázy eliminácie [8].

Na otázku, ako sú pacienti v súčasnosti bližšie objasnení, sa možno riadiť nasledujúcimi kritériami: Ak pacienti nemajú žiadne predchádzajúce nefrologické ochorenie, ale okrem mikrohematúrie majú súčasne aj proteinúriu a/alebo dysmorfné bunky a/alebo zvýšenie kreatinínu, je to nápad Nefrológovia to naznačili. Vysoko rizikoví pacienti (pozri prehľad 1) sa majú spočiatku pravdepodobne lepšie u urológa. Urologické ochorenia možno diagnostikovať podľa tabuľky 2. Príčiny, ktoré nespadajú do nefrologickej ani urologickej oblasti, sú uvedené v prehľade 3.

Skontrolujte, ako často?

Diagnostickú cestu, ktorou pacient pokračuje, možno pripraviť aj pomocou jednoduchých krvných hodnôt: krvný obraz, CRP, kreatinín a močovina.

Ak bola mikrohematúria úplne objasnená a už ju nie je možné zistiť, na uzavretie prípadu stačia dve ročné kontroly. Pokiaľ mikrohematúria pretrváva v úplne objasnenom prípade, mali by sa stále robiť každoročné testy moču [9].

Celkovo zostáva veľa otázok v súvislosti s mikrohematúriou nezodpovedaných, pretože na jednej strane sú také bežné a vyžadujú značné diagnostické opatrenia, na druhej strane vždy existuje obava, že dôjde k prehliadnutiu závažného ochorenia, ktoré sa v závislosti od rizikového profilu nachádza v 1 - 2%. . Mikrohematúria zostáva nevysvetlená u dvoch tretín pacientov. Pre dôkladné čítanie sa odporúčajú pokyny AUA [8].

Spoluautor: Christopher Netsch

Konflikt záujmov: nikto nevyhlásil

Publikované v: Der Allgemeinarzt, 2013; 35 (18) strany 51-52