Mierna hypotyreóza: Levotyroxín v tehotenstve (opäť) bez akejkoľvek výhody pre dieťa

Piatok 3. marca 2017

Substitúcia hormónom Dallas - hormón počas tehotenstva, ktorá zabraňuje retardácii detí v prípade zjavnej hypotyreózy, nemala žiadny vplyv na kognitívny vývoj detí v dvoch klinických štúdiách u tehotných žien so subklinickou hypotyreózou alebo hypotyreózou. Napriek negatívnym výsledkom publikovaným v New England Journal of Medicine (2017; 376: 815-825) má jeden redaktor stále pozitívny názor na substitúciu.

Dramatické následky, ktoré môže mať nedostatok hormónov štítnej žľazy v tehotenstve, sú známe už dávno. Spomienka na kretinizmus, ktorá v minulosti pravidelne viedla k narodeniu ťažko mentálne postihnutých detí v oblastiach s nedostatkom jódu, je súčasťou učebnicových poznatkov. Súčasťou zodpovednej prenatálnej starostlivosti by mal byť dostatočný prísun jódu.

V roku 1999 americkí vedci prekvapili odborníkov pozorovaním, že deti, ktorých matky mali normálnu hladinu hormónu štítnej žľazy T4 počas tehotenstva, ale zvýšené koncentrácie kontrolného hormónu TSH, mali inteligenčný kvocient, ktorý bol v primárnom ramene o 7 bodov nižší (NEJM 1999; 341: 549-55).

Táto štúdia vyvolala živú debatu o tom, či „latentná“ hypotyreóza počas tehotenstva s normálnou hodnotou T4, ale zvýšená hodnota TSH môže interferovať s kognitívnym vývojom detí. Britská štúdia CATS skúmala, či skríning v 12. týždni tehotenstva, po ktorom nasleduje substitúcia levotyroxínom, môže zlepšiť kognitívny vývoj detí tehotných žien s latentnou hypotyreózou. Toto nebol tento prípad. Vo veku 3,5 rokov nemali deti nižšie IQ ako v randomizovanej porovnávacej skupine, v ktorej ženám nebol ponúknutý skríning počas tehotenstva (NEJM 2012; 366: 493-501).

Teraz sú k dispozícii výsledky z ďalších dvoch randomizovaných štúdií. Od októbra 2006 bolo v 15 centrách v USA vyšetrených viac ako 97 000 tehotných žien na subklinickú hypotyreózu alebo hypotyroxinémiu. Kritériom pre subklinickú hypotyreózu bol pôvodne TSH vyšší ako 3 mU/l s normálnym T4. Kritérium TSH sa neskôr zvýšilo na 4 mU/l. Hypotyreóza bola definovaná ako normálna hodnota TSH so zníženou hodnotou T4 (pod 0,86 ng/dl).

677 ženám bola diagnostikovaná subklinická hypotyreóza po priemernom tehotenstve 16,7 týždňa. Hypotyreóza sa preukázala u 526 tehotných žien po 17,8 týždni tehotenstva. Obidve skupiny potom boli testované na dodržiavanie terapie v sedemdňovej skúšobnej fáze (s placebom). Až potom boli randomizovaní na liečbu levotyroxínom alebo placebom.

aerzteblatt.de

Po narodení boli deti každoročne vyšetrované. Teraz majú päť rokov a liečba levotyroxínom nepreukázala žiadne priaznivé účinky. Podľa Briana Caseyho z Southwestern Medical Center v Dallase a spolupracovníkov mali deti, ktorých matkám bola diagnostikovaná subklinická hypotyreóza, IQ 97 (95-percentný interval spoľahlivosti 94 až 99), keď boli matky liečené levotyroxínom IQ 94 (92 až 96) v skupine s placebom. Rozdiel nebol významný (hodnota P 0,71).

V štúdii hypotyreózy bol stredný IQ v skupine s levotyroxínom 94 (91 až 95) oproti IQ 91 (89 až 93) v skupine s placebom. Aj tu nebol rozdiel významný (hodnota P 0,30). Výsledky sú veľmi „robustné“, pretože nebolo možné vyšetriť iba štyri percentá detí v oboch skupinách. Nezistili sa žiadne rozdiely v množstve neurokognitívnych testov vykonaných deťmi alebo s ohľadom na priebeh tehotenstva.

Liečba levotyroxínom nemala pre ženy žiadne vedľajšie účinky. Pre Davida Coopera z lekárskej fakulty Johns Hopkins University v Baltimore je to dôvod, prečo sa napriek opakovaným negatívnym výsledkom prihovára za liečbu levotyroxínom. Ďalšia námietka sa týka relatívne neskorého začiatku liečby (z dôvodu fázy pokusu). Pretože sú embryá v prvých týždňoch úplne závislé od materských hormónov štítnej žľazy (kým sa nestanoví ich vlastná štítna žľaza), je riziko subklinickej hypotyreózy alebo hypotyreózy najväčšie počas tejto doby. Pretože väčšina žien má prvé vymenovanie pred dvanástym týždňom, liečba sa mohla začať skôr ako v štúdii.