Hormonálna substitučná terapia: Metaanalýza potvrdzuje riziká rakoviny prsníka

Piatok 30. augusta 2019

Oxford - Systémová liečba estrogénmi, najmä v kombinácii s progestagénom, zvyšuje riziko (prsníka pozitívneho na estrogénové receptory). Toto zistenie z randomizovaných štúdií WHI (Women's Health Initiative) je teraz podporené metaanalýzou epidemiologických štúdií v časopise Lancet (2019; doi: 10.1016/S0140-6736 (19) 31709-X). Dôležitými ovplyvňujúcimi faktormi sú dĺžka liečby a index telesnej hmotnosti.

Výsledky štúdií WHI publikovaných v roku 2002 vyvrátili koncepciu predchádzajúcej hormonálnej substitučnej liečby. V minulosti mnoho gynekológov radilo ženám, aby kompenzovali produkciu estrogénu, ktorá prestala s menopauzou, užívaním hormonálnych prípravkov.

To by malo nielen zmierniť klimakterické príznaky, ale tiež chrániť ženy pred kardiovaskulárnymi chorobami a osteoporózou. Pretože je známe, že estrogény zvyšujú riziko rakoviny endometria, väčšine žien (ktokoľvek s maternicou) sa odporúčalo používať kombináciu s progestínom.

Ako je známe, štúdia WHI tieto očakávania nepotvrdila. Počet osteoporotických zlomenín kostí sa znížil. Počet kardiovaskulárnych chorôb sa však významne zvýšil. Liečba kombináciou estrogén-progestín tiež viedla k zvýšeniu rakoviny prsníka.

Ďalej predpis hormonálnych prípravkov

Štúdia WHI znížila recepty na predtým populárne hormonálne prípravky o polovicu. Od roku 2010 sa však počet receptov opäť stabilizoval. Podľa výskumu „Spoločnej skupiny pre hormonálne faktory pri rakovine prsníka“ užíva v súčasnosti západné krajiny okolo 12 miliónov postmenopauzálnych žien v západných krajinách hormonálne prípravky.

Aj keď pokyny v súčasnosti neodporúčajú dlhšie dávkovanie, existuje tendencia mnohých lekárov spochybňovať relevantnosť výsledkov WHI, pretože účastníci štúdie WHI mali viac ako 60 rokov, zatiaľ čo hormonálna liečba bola prospešná pre mladších ľudí. Ženy bodovali.

Keďže nové vydanie rozsiahlejšej randomizovanej štúdie (s mladšími ženami) nie je v dohľade, skupina odborníkov pod vedením epidemiologičky Valerie Beral z Oxfordskej univerzity zhrnula súčasné údaje z epidemiologických štúdií. Aj keď tieto nemôžu preukázať príčinnú súvislosť, hodnotenie 58 štúdií so 100 000 rakovinami prsníka ukazuje presvedčivý obraz.

Záverečný obrázok

Potom bolo pravdepodobnejšie, že u žien, ktoré začali s hormonálnou liečbou po menopauze, sa vyvinie rakovina prsníka. Riziko (na rozdiel od štúdie WHI) bolo preukázateľné pre monopreparáty, ale výrazne vyššie pre používateľov kombinácií. Biologický dôvod vplyvu progestínov nie je mimochodom známy.

Ako sa dalo očakávať, hormonálne prípravky primárne zvyšovali výskyt rakoviny prsníka pozitívnych na estrogénové receptory, ktorých rast zvyšuje estrogén (preto sú antiestrogény úspešné v liečbe a prevencii).

Pretože estrogény sa tvoria aj v tukovom tkanive, riziko rakoviny prsníka stúpa s indexom telesnej hmotnosti. Dodatočné riziko estrogénov bolo väčšie u štíhlych žien ako u obéznych žien. Štúdia tiež ukazuje jasnú závislosť rizika od doby užívania, z ktorej by sa mohla krátkodobá liečba symptómov menopauzy stať vypočítateľným rizikom.

Riziko mladších žien sa ešte zvýšilo

Tu je niekoľko čísel zo štúdie: Priemerné riziko žien s priemernou hmotnosťou v západných krajinách, ktoré nikdy neužívali hormóny, je 6,3 na 100 žien vo veku 20 rokov vo veku od 50 do 69 rokov. Stúpa na 8,3 na 100 žien u žien, ktoré užívali kombinované hormonálne prípravky (estrogén plus denný progestín) vo veku od 50 rokov počas 5 rokov. To je ďalšia rakovina prsníka pre každých 50 používateľov.

Zo žien, ktoré užívali estrogény v kombinácii s prerušovaným progestínom vo veku od 50 rokov viac ako 5 rokov, sa u 7,7 zo 100 užívateliek vyvinula rakovina prsníka. To zodpovedá ďalšej rakovine na 70 používateľov. Zo žien, ktoré vo veku nad 50 rokov užívali prípravky obsahujúce iba estrogén, ochorelo 6,8 zo 100 žien. To znamená ďalšiu rakovinu pre každých 200 používateľov.

Čím dlhšie sa liek užíva, tým väčšie je riziko, ktoré je najvyššie počas užívania. Pre roky 1 až 4 používania Beral stanovil relatívne riziko 1,60 pre kombinácie estrogén-progestín a 1,17 pre prípravky obsahujúce iba estrogén. U žien, ktoré užívajú hormonálnu liečbu dlhšie ako 5 až 14 rokov, sa relatívne riziko počas používania zvyšuje na 2,08 pri kombináciách estrogén-progestín a na 1,33 pri prípravkoch obsahujúcich iba estrogén.

Riziko je vyššie u mladších žien ako u starších žien (na rozdiel od toho, v čo dúfali kritici štúdie WHI). Ženy, ktoré začali liečbu počas 5 až 14 rokov vo veku od 45 do 49 rokov, mali relatívne riziko 1,39 (pre prípravky obsahujúce iba estrogén) a 2,14 (pre kombinácie estrogén-progestín). Na začiatku vo veku 60 až 69 rokov sa relatívne riziko ťažko zvýšilo s 1,08 (pre prípravky obsahujúce len estrogén) a 1,75 (pre kombinácie estrogén-progestín).

aerzteblatt.de

Väčšina rakovín prsníka, ktoré sú uprednostňované hormonálnymi prípravkami, sú nádory pozitívne na estrogénové receptory. Podľa Beralových výpočtov bolo jeho užívanie 5 až 14 rokov spojené s relatívnym rizikom rakoviny prsníka pozitívnej na estrogénové receptory 1,45 (pre monopreparáty estrogén) a 2,44 (pre kombinácie estrogén-progestín). Relatívne riziká rakoviny prsníka negatívnej na estrogénové receptory boli 1,25 a 1,42.

Interakcia s indexom telesnej hmotnosti je zaujímavá. Obezita zvyšuje riziko rakoviny prsníka u žien, ktoré neužívajú hormóny. Dodatočný príjem hormónov potom zvyšoval riziko menej ako u štíhlych žien. Nakoniec obaja dostali rakovinu prsníka rovnako, ak užívali hormóny.

Na základe výsledkov štúdie Beral odhaduje, že z 20 miliónov rakovín prsníka, ku ktorým došlo v západných krajinách od roku 1990, bol asi jeden milión spôsobený hormonálnou terapiou.

Výsledky štúdie potvrdzujú súčasné odporúčania väčšiny odborných spoločností, ktoré hormonálnu liečbu odporúčajú iba pri závažných menopauzálnych príznakoch. To by malo byť čo najkratšie. Najbezpečnejším sa javí vaginálne použitie, ktoré v štúdiách nebolo spojené so zvýšeným rizikom rakoviny prsníka.