NASH bez inzulínovej rezistencie - stále problém s výživou?

NASH bez inzulínovej rezistencie - stále problém s výživou? Prof. Dr. med. Sebastian Mueller Nutrition 2010 Lipsko, 18. júna 2010, Lekárska klinika, Nemocnica v Saleme a Centrum pre výskum alkoholu, Heidelberg University

Nealkoholická steatohepatitída (NASH) 20 pacientov s NASH stukovatením pečene s lobulárnou hepatitídou, ohnisková nekróza, zápalové infiltráty, Malloryho telieska, fibróza až cirhóza (3) ženy, obezita, cukrovka V súčasnosti nepoznáme žiadnu účinnú liečbu. Ludwig J a kol. Mayo Clin Proc 1980; 55: 434-8.

NASH Mallory Body Perivenular Fibrosis

Chronický priebeh ochorenia pečene príčinou? Okoloidúci? Zdravá cirhóza pečene zápal tukov v pečeni HCC. Faktory

NASH (nealkoholická steatohepatitída) 5-10%> 90% bez nadváhy bez cukrovky s nadváhou cukrovka bez zlepšenia napriek diéte a cvičeniu Liečba inzulínovej rezistencie

Pečeň - PPAR α Glukoneogenéza + + Inzulínová rezistencia a NASH Voľné mastné kyseliny Glykogenolýza glukóza Inzulínová rezistencia na inzulín - lipolýza Pankreas Tuk

Mastná pečeň - histológia zdravá pečeň Mastná pečeň periférne centrálna difúzna

Friedrich Theodor Frerichs (1819-1885) Klinika pre choroby pečene (Braunschw. 1858-62, zväzok 1 a 2)

Friedrich Theodor Frerichs: Prevalencia tukovej pečene 1858 pitevných nálezov u 466 pacientov tuková pečeň u 41% žien (45%)> mužov (28%) náhle zranených (25%) novorodencov, tehotných žien pľúcna tuberkulóza 67%, delíria tremens 50%

Príčiny tukovej pečene? zdravá pečeň mastná pečeň

Je tukové ochorenie pečene príčinou NASH? Friedrich Theodor Frerichs, 1858: Klinika chorôb pečene

Metabolizmus pečene a tukov HDL chylomikróny VLDL FFS črevá LDL tukové tkanivo svalové srdce Rapoport, s. 304

Príčiny príjmu tukov v pečeni tuky spotreba tukov absorpcia syntéza uvoľňovanie/lipolýza ß-oxidácia export mastný tuk retencia pečene tuková pečeň

Zmena energetického príjmu tukovej pečene/NASH

Príčiny nadmerného zásobenia tukov v pečeni Malassimilácia, syntéza, črevná resorpcia, infekcia, infračervený hlad, absorpcia, export, pečeňový tuk, ß-oxidácia, tukové tkanivo, lipolýza, peroxyómy, mitochondrie.

Zvieracie modely myší NASH Ob Ob

Zvýšený príjem/syntéza tukov Znížená eliminácia tuku Samci myší C57BL6/J 45% tuku 4 týždne Potkany Sprague Dawley 60% 6 týždňov Diéta s vysokým obsahom sacharózy/fruktózy Nedostatok metionínu a cholínu (0,05%) Diéta s nedostatkom arginínu (bez obezity) Hormóny: estrogény, glukokortikoidy „Inzulínový gén AP2-NSREBP-1C PEPCK-NSREBP-1α A-BZIP/F AP2-záškrt toxické myši ß nadmerná expresia špecifického pre bunkový IGF-II SREBP-1a jadrový proteín HCV transgénne myši transgénne 11ß HSD tukové tkanivo - obézna pečeň - tenký tuk -špecifický C/EBPα -/- STAT 5B -/- myši kultivované vo formách OB/OB myši - hyperfágia DB/DB myši - nulová mutácia leptínového receptora FA/FA myši - nulová mutácia leptínového receptora Vyradenie PPARα -/- Acyl CoA oxidáza -/- Nedostatok aromatázy Juvenilná viscerálna steatóza (JVS) (nedostatok karnitínu)

Príčiny zápalu tukov v pečeni zdravé pečeň tuky v pečeni tuky v pečeni hepatitída oxidačný stres baktérie cytokíny?

NASH s jejunoileálnym bypassom Vysoká úmrtnosť na fulminantný NASH. Tučná pečeň v dôsledku rýchleho chudnutia zápal slepej slučky v dôsledku premnoženia baktérií a bakteriémie

(N) ASH Malivenova perivenulárna fibróza

Rozdiel medzi ASH a NASH? NASH alkoholová cukrovka ženy s nadváhou inzulínová rezistencia CYP2E1 PNPLA3 tuková pečeň steatohepatitída cirhóza HCC ASH alkoholová cukrovka ženy s nadváhou inzulínová rezistencia CYP2E1 PNPLA3

ASH je najbežnejšia špeciálna forma metabolickej choroby pečene NASH

Metabolické choroby pečene Gén diéty NALD ALD IR Wilson, HFE, iné zápaly? HCV, HBV?

FibroScan (prechodná elastografia) Režim M Porucha režimu A

Stuhnutosť pečene a cirhóza pečene alkoholom 80,0 stuhnutosť pečene 60,0 40,0 AUROC> 0,9 12,5 kpa 8 kpa 20,0 0 F4 F3 0 1 2 3 4 malé skóre fibrózy

Kazuistika - perspektívy Stuhnutosť pečene Otec 62 rokov, NASH roky syn 31 rokov, začiatok NASH 22,4 kpa 7,2 kpa Pre NASH bez inzulínovej rezistencie: 1. Diagnóza jednotlivých príčin NASH 2. Cielená individuálna terapia

Záver NASH metabolické ochorenie pečene NASH bez IR: žiadny nutričný problém Doteraz neexistuje efektívna liečba, liečba komplikácií Budúcnosť: genetická analýza s individuálnou liečbou, sledovanie Fibroscanu na diagnostiku cirhózy a zápalu pečene

Zhrnutie II 1. Diagnóza ASH je založená na anamnéze, typickej laboratórnej, klinickej a prípadne histológii pečene. 2. Prognóza ASH je variabilná a dá sa odhadnúť pomocou DF a MELD. 3. Tansientná elastografia (Fibroscan) je vynikajúcou diagnózou pokročilej fibrózy (F3/4). 4. V prítomnosti ASH sú na stanovenie stuhnutosti pečene potrebné transaminázy.

Zhrnutie III 1. Terapeutické stratégie závisia od závažnosti ochorenia. 2. Dostatočná abstinencia od alkoholu s nekomplikovaným ASH 3. Výživová terapia s viac ako 2 000 kcal denne a substitúcia vitamínmi v prípade podvýživy a mierneho ASH. 4. Steroidy pri ťažkej ASH (DF> 32), najmä pri výskyte žltačky a encefalopatie 5. Pentoxifylín optimistický, infliximab iba v štúdiách