Nemocenské aj napriek neskorým hláseniam

Po ukončení pokračujúceho vyplácania miezd vypláca zdravotná poisťovňa nemocenské. Na tento účel je potrebné predložiť potvrdenie o pracovnej neschopnosti. Poistenci majú na to týždeň.

Ak bude hlásenie doručené neskôr, zdravotná poisťovňa pozastaví nemocenské až do prijatia potvrdenia. Čo sa však stane, ak je hlásenie doručené príliš neskoro a poistenec si myslí, že za to nemohlo?

Povinnosť hlásiť sa lekárovi?

Predmetom viacerých konaní pred rôznymi regionálnymi sociálnymi súdmi a teraz aj pred federálnym sociálnym súdom bola otázka, kto ho musí zastupovať, keď si pacient myslí, že lekár sa prihlási v zdravotnej poisťovni.

Pokiaľ ide o úpravu zákona o nepretržitých platbách, rôzne súdy zastávali názor, že oznamovacia povinnosť prešla na lekára. Poistenec je zvyčajne povinný hlásiť sa.

Ak však poistenec práceneschopnosť „nahlásil“ v dostatočnom predstihu, ale prístupu k hláseniu bránili okolnosti, za ktoré nebol * zodpovedný, nemohlo to byť proti nemu vznesené. V takom prípade za ňu nemôže neskoré hlásenie.

Zákon o nepretržitých platbách upravuje povinnosť informovať lekára. Odoberá sa od poisteného. Ak sa potom lekár neprihlási, nemusí ho poistenec zastupovať.

BSG: Pohľadávka je pozastavená, aj keď nedošlo k chybe

Táto judikatúra neprevyšovala na najvyššom súde. Spolkový sociálny súd medzičasom jasne uviedol, že nárok na nemocenské dávky sa pozastavuje, aj keď poistenec nie je vinný za to, že v zdravotnej poisťovni mohol včas obdržať nemocenský list.

Úpravu zákona o nepretržitých platbách v tejto veci nemožno previesť na priznanie nemocenského. Navyše, zmluvné lekárske pochybenie nemožno jednoducho pripísať na vrub fondu zdravotného poistenia.

Takto sú poistenci v mnohých prípadoch zodpovední za akékoľvek zneužitie lekára. Odchýlky od tohto princípu sa presadzujú veľmi ťažko. Viac podrobností v tejto súvislosti vyplynie z úplného rozsudku. Rozhodnutie je zatiaľ k dispozícii iba v tlačovej správe.

Existujú však aj výnimočné prípady!
V každom jednotlivom prípade by sa preto malo vždy vykonať individuálne preskúmanie konkrétneho prípadu, ako ukazuje rozsudok, ktorý nedávno vyhlásil SG Speyer.

Zasielateľská objednávka na jeden rok pri sťahovaní pokladnice

Spolu s DGB Rechtsschutz GmbH žalobkyňa žijúca v Porýní-Falcku uviedla, že zaslala svoj chorý list, ako predtým, na adresu zdravotnej poisťovne, ktorá je jej známa. List sa však vrátil ako nedoručiteľný. Potom žalobca zaslal správu ústrediu svojej pokladne. Nevidela sa zodpovedná za neskoré prijatie chorého listu.

SG Speyer teraz potvrdil tento názor. Preto sa v tomto prípade neuplatňovala zákonná úprava odpočinku.

Zákon spravidla predpokladá, že poistenec urobí potrebné kroky, ak dôjde k práceneschopnosti. To obsahovalo lekársky výpis, ale aj hlásenie do zdravotnej poisťovne. V zásade je za chyby v tomto ohľade zodpovedný on.

Oblasť zodpovednosti zdravotnej poisťovne

Napriek prísnemu uplatňovaniu týchto predpisov však zákon upravoval aj prípady, ktoré spadali do oblasti zodpovednosti zdravotnej poisťovne. Tieto sa nedajú pripísať poistenému. To isté sa dá predpokladať aj tu.

Zdravotná poisťovňa neinformovala svojich poistencov o tom, že sa presťahovali. Pôvodný úrad ešte existoval v čase prvej pracovnej neschopnosti žalobcu. Žalobkyňa sa dostatočne a komplexne informovala na začiatku svojho nemocenského dokladu. Potvrdenie o práceneschopnosti bolo zaslané aj doterajšej kancelárii zdravotnej poisťovne.

V tejto súvislosti bolo rozumné, aby zdravotný fond informoval žalobcu o uzavretí alebo prinajmenšom o ukončení zasielateľského príkazu. Namiesto toho sa tomuto „vidiacemu oku“ umožnilo naraziť na problém odpočinku.

Žiadna povinnosť informovať sa pred odoslaním listu

Nemohlo by sa tiež vyžadovať, aby sa poistenci pred odoslaním každého listu informovali, či úrad v skutočnosti stále existuje.

To platí prinajmenšom v tých prípadoch, keď z dôvodu nepretržitého poberania nemocenského prebieha nepretržitá korešpondencia a následky sú spojené s neohlásením včas. Z toho vyplýva povinnosť registračnej pokladnice informovať o uzavretí.

Ak tieto informácie nebudú úspešné, hlavnú zodpovednosť za oneskorené doručenie hlásenia bude niesť zdravotná poisťovňa. O pozastavení nároku na nemocenské dávky by sa potom neuvažovalo.

Napriek teraz veľmi reštriktívnemu výkladu zákona, ktorý urobil Federálny sociálny súd, tento prípad ukazuje, že môžu a stále budú existovať prípady, keď poistenec nemusí niesť zodpovednosť za neskoré hlásenie od samého začiatku.

Tu sú rozhodnutia, na ktorých bol článok založený: