O SPÁNKU LIEKU ZO ZUBNÉHO HĽADISKA

Zo skupiny zubných lekárov v Bonne (vedúci: hlavný lekár Dr. Stefan Schelleis) v Bonn Medical Center (vedúci: hlavný lekár Dr. Astrid Matschulat)

Medicína na spánok dnes nie je iba ústrednou úlohou výskumu, je tiež výzvou pre interdisciplinárnu spoluprácu medzi zubnými lekármi, čeľustnými ortopédmi a špecialistami na spánok. Pre včasné odhalenie, podozrenie na diagnózy a terapiu porúch regulácie dýchania súvisiacich so spánkom sú potrebné zubné služby. Zubní lekári na to potrebujú nielen informácie o výrobe a používaní intraorálnych prístrojov, ale predovšetkým základné znalosti spánkovej medicíny: fyziológiu spánku.
a dýchanie až po absolvované diagnostické postupy a etiológiu rôznych klinických obrazov, ktoré súvisia s poruchami spánku
a alebo ktoré sa vyskytujú počas spánku.

Iba tieto základné vedomosti umožňujú zubnému lekárovi viesť profesionálny interdisciplinárny dialóg so svojimi lekárskymi kolegami, ktorí sú tiež aktívni v spánkovej medicíne, a integrovať ich do interdisciplinárnej terapeutickej siete.

Pacienti s poruchami dýchania súvisiacimi so spánkom (SBAS) spravidla vyžadujú celoživotnú starostlivosť. Zahrnutie zubných a čeľustno-ortopedických služieb do príslušnej koncepcie liečby je založené na indikácii. Cieľom tohto článku je ilustrovať blízkosť dvoch oblastí spánku a zubného lekárstva, ako aj potrebu interdisciplinárnej výmeny medzi všetkými zapojenými odbornými kolegami.

Ďalej sú predstavené niektoré vybrané intraorálne prístroje, ktoré sa používajú v skupine zubných lekárov v Bonne na liečbu chrápania pacientov.

O fyziológii spánku a dýchania

Spánok interferuje s dýchacím systémom na mnohých úrovniach. Najmä centrálna nervová kontrola dýchania a regulácia dýchania prežívajú modulácie prostredníctvom eliminácie bdelosti pohonu dýchania prostredníctvom formio reticularis, úpravou kontrolných bodov spätne dodávaného chemického dýchania vedie k hyperkapnii a hypoxii a prostredníctvom priamych nervových vplyvov na kontrolu dýchania počas spánku rýchleho pohybu očí (REM) (obr. 1). Ak je telo v horizontálnej polohe, mení sa funkčná kapacita zvyškového vzduchu a poddajnosť horných dýchacích ciest; v polohe na chrbte môže jazyk spadnúť dozadu a zúžiť hltan. Zvýšený dýchací odpor v dôsledku zníženej tonickej aktivity hltanových svalov, ako aj všeobecné zníženie svalového tonusu počas spánku REM môže viesť k poruche ventilácie u pacientov počas spánku, ktorú nie je možné zistiť pri prebudení. Zvýšenie prahu prebudenia na asfyxické stimuly alebo pri zablokovaní dýchacích ciest spôsobuje u pacientov s poruchami dýchania súvisiacimi so spánkom opakujúce sa vzrušovacie reakcie, keď sú zmeny krvných plynov už závažné.

Slovo „bezvládne“ nevychádza z výrazu „spánok“ pre nič za nič. Spánok uvoľnený. To je dôvod, prečo spíme, a preto spánok potrebujeme.

Keď sú centrá spánku aktívne, vysielajú relaxačné signály do namáhaného pohybového aparátu. Svaly ochabnú. Svalová relaxácia je najvýraznejšia v už spomenutých fázach REM. Tu snívate najživšie a chrápete najnásilnejšie. Faryngálny priestor je komplexný aparát zložený z viac ako dvadsiatich prepletených alebo navlečených svalových párov. Postarajú sa o rôzne pohyby, ako je prehĺtanie, žuvanie alebo kašeľ. A zaisťujú, aby nespočetné množstvo mäkkých tkanív v ústach, hrdle a hrdle odolávalo prúdeniu vzduchu (obr. 2).

Svalové skupiny konstriktora pharyngis superior, medius a inferior napríklad zabezpečujú pri prehĺtaní pohyb cervikálnej trubice hore a dole. Keď sa uvoľnia, priedušnica klesá.

Genioglossus sval ťahá jazyk dopredu. Ak je tento sval príliš slabý, môže sa stať, že chuťový orgán nekontrolovateľne skĺzne späť a znemožňuje dýchanie.

Výsledkom uvoľnených svalov je zúženie dýchacích ciest, čo zvyšuje tlak dýchacieho vzduchu prúdiaceho okolo na mäkké tkanivá. Mäkké tkanivá vibrujú a spôsobujú tak typický chrápanie. V extrémnych prípadoch je hltan taký zúžený, že ním nemôže uniknúť žiadny vzduch. Tu nastáva apnoe, pri ktorom spáč bojuje o kyslík.

Definícia obštrukčného spánkového apnoe

Pre obštrukčnú spánkovú apnoe (OSA) u dospelých je charakteristické opakované zúženie dýchacích ciest hltanu počas spánku s následnými poruchami dýchania vo forme zastavenia dýchania, hypnoe alebo respiračných príhod s bdelými reakciami (vzrušením). To má za následok narušenie spánkovej štruktúry s príznakmi neobnovujúceho spánku, ako je zvýšená denná ospalosť. Prítomnosť OSA je definovaná frekvenciou porúch dýchania a symptómov. Ak sa u pacienta s príznakmi neobnovujúceho spánku vyskytne najmenej päť porúch dýchania za hodinu spánku, alebo u asymptomatického pacienta najmenej 15 porúch dýchania, potom sa hovorí o OSA podľa kritérií medzinárodnej klasifikácie porúch spánku (ICSD-2). Lekárskymi dôsledkami neliečenej OSA sú vážne kardiovaskulárne riziká: pľúcna arteriálna hypertenzia, systémová arteriálna hypertenzia, dysfunkcia ľavej komory srdca, ischemická choroba srdca a apoplektická urážka.

Faktory chrápania

Nasledujú faktory, ktoré môžu spustiť chrápanie.

Nadváha Nadváha a predovšetkým jej výrazná forma, známa ako obezita, sú hlavným rizikovým faktorom pre OSA. Dá sa zistiť u asi 40% obéznych ľudí a asi 70% pacientov s OSA má nadváhu. V popredí budú pravdepodobne mechanické problémy, ktoré vedú k upchatiu dýchacích ciest počas spánku. Usadzovanie tuku môže mať vplyv na anatómiu a funkciu horných dýchacích ciest. Obvod krku je významne väčší u pacientov s OSA ako v porovnateľnej skupine bez OSA. Kauzálnu úlohu obezity pri vývoji OSA dokazuje pozorovanie, že OSA môže po úspešnej redukcii hmotnosti ustúpiť. 10% zníženie hmotnosti vedie k 26% zníženiu počtu pacientov trpiacich OSA.

Premiestnenie nosa
Dospelý človek dýcha 90% nosom, aj keď sú ústa otvorené. Ak prúdenie vzduchu nemôže nerušene prechádzať nosom, zvyšuje sa odpor vzduchu v nosových priechodoch. V dôsledku toho môže dôjsť k chrápaniu. Príčinou upchatého nosového dýchania môžu byť polypy nosovej sliznice alebo vedľajších nosových dutín, vrodené alebo z. B. Odchýlky septa získané zlomeninami, vydutinami vysokých podnebí, veľkými turbínami alebo malými nosnými dierkami.

Na tomto mieste je potrebné navyše spomenúť adenoidy hltanových mandlí. Mandle ako hraničná priečka medzi imunitným systémom a prostredím reagujú na patogény vo vzduchu, ktorý dýchame, a často silno napučiavajú u detí do dvanástich rokov, ale niekedy aj u dospelých.

Poloha na chrbte
Ak sa ako poloha na spanie zvolí poloha na chrbte, hrozí, že gravitačná sila nechá jazyk skĺznuť do hrdla. Okrem toho je priestor pre jazyk zúžený, pretože uvoľnená dolná čeľusť padá späť do polohy na chrbte a mäkké podnebie klesá.

Starnutie Ä
Starší ľudia sú často trochu bacuľatí a netrénovaní ako mladší ľudia. Tkanivo navyše vekom stráca svoju pružnosť a pružnosť. Teraz sa na vonkajšej pokožke vytvárajú nielen vrásky, ale aj drážky a výklenky na sliznici.

U žien zohrávajú úlohu pri chrápaní aj hladiny estrogénu. Estrogén dodáva pružnosť tkanivám mladých žien. Ak hladina estrogénu klesá s vekom, stráca sa pružnosť. Hormóny tiež zohrávajú úlohu u mužov. Fázy hlbokého spánku sa s vekom výrazne znižujú. Vďaka tomu sa produkuje menej rastového hormónu, ktorý sa produkuje hlavne vo fázach hlbokého spánku. To spomaľuje odbúravanie tukov a svaly strácajú výkonnosť.

Príčina chrápania však môže byť aj vrodená. Tu treba spomenúť nadrozmerný jazyk, príliš dlhé mäkké podnebie, príliš silnú uvulu alebo poddimenzovanú dolnú čeľusť. Najmä u mladých ľudí môže byť chrápanie spôsobené anatomickými zmenami v priebehu fyzického vývoja. Vzťah medzi hornou a dolnou čeľusťou zvyčajne nie je správny.

Okrem prirodzeného uvoľnenia svalov často dochádza k poruche fungovania systému kontroly mozgu, takže svalová relaxácia je príliš silná; Hlavnými príčinami sú konzumácia alkoholu alebo užívanie barbiturátov.

Alkohol brzdí dychovú činnosť a umožňuje relaxáciu svalov hltanu. Alkoholici dýchajú povrchne a pomaly. Rytmus spánku je narušený alkoholom; existuje podstatne menej hlbokých a REM spánkových fáz. Ak sa zníži konzumácia alkoholu, problém sa zvyčajne rýchlo vyrieši. „Chrápanie na párty“ nie je hrozbou, ak sa z neho nestane zvyk.

Mnoho pacientov s apnoe užíva prášky na spanie kvôli problémom so zaspávaním. Tieto majú účinok podobný alkoholu a následne uvoľňujú svaly. Sedatíva, antialergické lieky a niektoré lieky proti nachladnutiu môžu mať tiež za následok zníženie svalového tonusu.

Tiež sa verí, že nikotín ovplyvňuje centrum v mozgu, ktoré riadi reakciu na prebudenie. Chrápajúci sa fajčiari sa v noci budia nespočetnekrát a ráno sa z nich nedostane. Ďalej sú sliznice dýchacích ciest podráždené a opuchnuté, čo vedie k dýchaniu ústami. Chronické infekcie dýchacích ciest sú uprednostňované. Každý, kto chrápe, má nočné apnoe a ráno sa cíti zle odpočinutý, by mal nechať svojho rodinného lekára odkázať na pulmonológa, aby bolo možné diagnostikovať diagnózu pomocou záznamu o nočnom spánku ambulantne.

Možnosti terapie

Poruchy dýchania súvisiace so spánkom sa dajú liečiť rôznymi spôsobmi. Účinok rôznych liekov pri liečbe porúch dýchania súvisiacich s mozgovou príhodou bol dlho skúmaný. Použilo sa viac ako 60 látok, od kyseliny acetylsalicylovej cez teofylín až po zopiklón. Nedávno publikovaný prehľad Cochrane Collaboration však nevidí žiadnu hodnotu v liekovej terapii obštrukčných porúch dýchania spojených so spánkom.

Ďalšie terapeutické prístupy sú chirurgické zákroky, najmä z pohľadu lekára hrdla, nosa a hrdla. Tu by sa mali spomenúť chirurgické zákroky, ako je uvulopalatofaryngoplastika, úprava osteotómie alebo postup brady s pripojenými suprahyoidnými svalmi. Adenotómia a tonzilektómia takmer vždy vedú k dostatočnému zníženiu porúch dýchania spojených so spánkom u detí. Táto mechanická evakuácia hyperplastického tkaniva už pravdepodobne nie je účinná u dospelých, pretože roky upchatého dýchania nosom vedú k zmene morfológie kostry tváre.

Pre 80 až 90 percent pacientov trpiacich spánkovým apnoe, ktorí potrebujú liečbu, je ideálnou metódou liečby nazálny kontinuálny pozitívny tlak v dýchacích cestách (nCPAP). Čerpadlo tu vytvára prúdenie vzduchu, ktorý sa cez masku dostáva do dýchacích ciest. Tento pretlak 4 až maximálne 20 mbar sa vystužuje ako neviditeľná trubica proti zrúteniu mäkkých tkanív a svalov hrdla a udržuje prívod vzduchu otvorený. Chrápajúci musí stále sám dýchať. Problémom tejto terapie nCPAP je súlad. Niektorí pacienti si s maskou nevedia rady hneď od začiatku; dlhodobá akceptácia v priebehu rokov je medzi 60 a 70%. Značná časť pacientov preto zostáva neliečená. Prepracovaná diagnostika tiež filtruje čoraz viac pacientov s normálnou hmotnosťou a menej výraznými dennými príznakmi.

Nočnú hyperbarickú liečbu prijímajú zle, ale kardiovaskulárne riziko zostáva. Otvára sa tu nová interdisciplinárna oblasť práce pre zubných lekárov. Pomocou intraorálnych pomôcok (dlahové výbežky dlahy, obr. 3 až 8) je možné hltan udržiavať otvorený v noci nepriamo posúvaním dolnej čeľuste a tonizovať svaly. Priechod dýchacích ciest zostáva voľný, zabráni sa chrápaniu a apnoe.

Zubní lekári v USA a Kanade sa zaoberajú liečbou porúch dýchania spojených so spánkom už viac ako 15 rokov. Prvýkrát v roku 1995 a aktualizovaný v roku 2006 zverejnili americkí špecialisti na spánkovú medicínu pokyny v časopise Sleep o tom, kedy a kde by sa tieto výčnelky mali používať. Tímy pozostávajú z lekárov, ktorí majú znalosti o intraorálnych pomôckach, a zo zubných lekárov, ktorí absolvovali špeciálne školenie v spánkovej medicíne a ktorí ovládajú používanie výstupkov. Na začiatku stanoví somológ diagnózu a pri odporúčaní terapie pre intraorálny prístroj je výber a individuálna úprava ponechaná na odborného zubného lekára. Moderné, individuálne vyrobené dvojkoľajnicové systémy cez hornú a dolnú čeľusť dnes umožňujú optimálne otvorenie dýchacích ciest s vysokou úrovňou komfortu vďaka plynulému nastavovaniu. Okrem profesionálneho poradenstva pre pacienta je šesťmesačné zvolávanie nevyhnutným predpokladom úspešnej terapie.

Predpokladom pre použitie intraorálneho prístroja je zdravá alebo renovovaná sada zubov s periodontálne zdravými zubami, ktoré poskytujú dostatočné možnosti zadržania. Ďalej musí dôjsť k nerušenému nazálnemu dýchaniu. Predchádzajúce stavy v temporomandibulárnom kĺbe, obmedzené otvorenie úst a obmedzený maximálny posun dolnej čeľuste o menej ako 6 mm, ako aj epilepsia alebo telesné/duševné postihnutie sú kontraindikáciami pre intraorálny aparát. Z dôvodu stomatognatickej situácie existuje v súčasnosti kontraindikácia dlhodobého používania tohto prístroja u približne 15 až 30% pacientov, u ktorých špecialista na spánok indikoval indikáciu intraorálneho prístroja.

Vedľajšie účinky terapie pomocou výbežkov môžu zahŕňať sucho v ústach, nadmerné slinenie, problémy s temporomandibulárnymi kĺbmi alebo myopatie. Na základe vedeckých hodnotení a medzinárodných smerníc odporúča Nemecká spoločnosť zubnej medicíny spánku používať na ošetrenie obštrukčných SBAS výstupkové dlahy.

ako počiatočná liečba primárneho chrápania, syndrómu rezistencie horných dýchacích ciest, miernej až stredne ťažkej obštrukčnej spánkovej apnoe (počet apnoí a hypneas za hodinu spánku (AHI) do približne 25/h) s nízkymi klinickými príznakmi s dostatočnými možnosťami ukotvenia v ústach a BMI do približne, 30 kg/m2,
V prípade SBAS s AHI nad približne 25/h je možné alternatívne použiť výstupkové dlahy po predchádzajúcom pokuse o liečbu nCPAP,
bez ohľadu na závažnosť SBAS v prípade zlyhania nCPAP a nesúladu nCPAP.
Pred použitím výčnelku je navyše potrebné vykonať špecifickú zubnú, orálnu a funkčnú diagnostiku, aby sa skontrolovali zubné predpoklady dlhodobého používania.
Procedúra musí byť vykonaná s prihliadnutím na definovaný inter- a intradisciplinárny liečebný proces, najmä na predchádzajúcu diagnostiku špecialistu a následnú kontrolu liečby.
Služby by mali poskytovať zubní lekári, ktorí sú školení v odbore spánkovej medicíny.

Literatúra od autora

Dátum: 15.05.2009

Zdroj: Vojenské lekárstvo a vojenská lekáreň 2009/2