Pleurisy tuberculosa - Altmeyersova encyklopédia - Klinika vnútorného lekárstva

Autor: DR. med. S. Leah Schröder-Bergmann

Posledná aktualizácia: 18.12.2018

Synonymá

definícia

Tuberkulózna pleuréza sa chápe ako akútny zápal mezotelu parietálnej pleury a možno aj viscerálnej pleury, ktorý môže postihnúť iba jednotlivé úseky alebo celú pleuru. Môže sa vyskytnúť na jednej alebo na oboch stranách.

Pleurisy sa delia na jednu s tvorbou exsudátu a jednu bez tvorby exsudátu:

Pleurisy sicca (suchá pleuréza alebo tiež nazývaná fibrinózna pleuréza)
Exsudatívna pleuréza (tu je výpotok v pleurálnom priestore medzi pleurálnymi listami)

Vo väčšine prípadov pleurisy sa sicca pleurisy vyvíja do exsudatívnej pleurisy. U tuberkulóznej pleurézy však nie je nezvyčajné, že je prítomná primárna exsudatívna pleuréza.

Výskyt/epidemiológia

V mnohých častiach sveta je infekcia Mycobacterium tuberculosis najčastejšou príčinou pleurálneho výpotku. V strednej a západnej Európe a v USA sa však tuberkulózna pleuréza vyskytuje zriedka.

Tuberkulóza pleurisy je - po tuberkulóze lymfatických uzlín - druhým najbežnejším prejavom mimopľúcnej tuberkulózy okolo 20%.

Zaujímavé tiež

Mimoriadne časté, väčšinou neškodné ochorenie s výskytom povrchových, bolestivých vredov na krku.

Etiopatogenéza

V priebehu infekcie Mycobacterium tuberculosis sa môže vyvinúť tuberkulózna pleuréza. Považuje sa to za hyperergickú reakciu na tuberkulózny proteín v pleurálnom priestore.

úzko súvisí s primárnou tuberkulózou pľúc
ako postprimárna pleuréza v dôsledku priameho prelomenia subpleurálneho zamerania
z ohniska blízko pohrudnice per continuitatem
zriedka tiež hematogénne, potom možné aj ako bilaterálne ochorenie
ako sprievodná pleuréza

Klinický obraz

U tuberkulóznej pleurézy sa často okamžite vyskytuje exsudatívna pleuréza s pleurálnym výpotkom. Spočiatku však môže existovať aj zápal pohrudnice, ktorý sa potom zmení na exsudatívnu formu.

Okrem príznakov spojených so základným ochorením sa pacienti sťažujú na:

dychovo závislá, inšpiračná a exspiračná bolesť hrudníka; s tvorbou výpotku je táto bolesť znížená alebo už nie je prítomná
Dyspnoe (najmä po výpotku)
Pri exsudatívnej pleuréze pacienti radšej ležia na chorej strane

Zobrazovanie

Sonografia: Spočiatku je diskrétne, nepravidelné zhrubnutie pleurálnych listov. Pleurálny reflexný pás je nepravidelný (tzv. Pleurálne zdrsnenie). Pohrudnicou sa však dá pohnúť v závislosti od dychu.

V ďalšom priebehu - alebo tiež spočiatku - sa medzi pleurálnymi listami často vyskytuje nástenný, úzky výpotok a na postihnutej strane hrudníka je často malý bazálny uhlový výpotok. Na rozdiel od röntgenového obrazu je možné zobraziť aj malé množstvo výpotku (od 20 ml).

Röntgen: Miesto a rozsah výpotku je možné určiť na röntgenovom snímku. Avšak výpotky od približne 100 ml je možné vizualizovať iba tu (pri zázname v ľahu a pri použití cesty bočného lúča). V prípade absorpcie p.a v stoji sú viditeľné iba výpotky od približne 200 ml.

laboratórium

Adenozíndeamináza (ADA) by sa mala stanoviť v pleurálnom výpotku, pretože jeho citlivosť je približne 95% a špecificita približne 90%. ADA vykazuje hodnoty nad 40 IU/l s pozitívnym výsledkom. Ak sú hodnoty veľmi nízke, je možné tuberkulózu prakticky vylúčiť.

Lyzozým sa dá zistiť aj v prípade tuberkulóznej genézy výpotku.

Ďalším markerom tuberkulózy je zvýšený interferón gama s> 140 pg/ml a pozitívna PCR.

diagnóza

Pleurisy sicca sa vyznačujú fibrinóznymi usadeninami, ktoré spôsobujú typický vŕzgajúci inspiračný a výdychový trenie, ktorý je tiež známy ako „snehová guľa“.
akonáhle sa vytvorí výpotok, ozve sa oslabený alebo zrušený zvuk dýchania
Kompresné dýchanie sa často vyskytuje nad výpotkom (bronchiálne dýchanie v pásmovej zóne)

spočiatku normálne, pokiaľ pleurisy sicca pretrvávajú
Tlmenie, akonáhle dôjde k výpotku (exsudatívna pleuréza)

spočiatku normálna (pleurisy sicca)
oslabené alebo vylúčené, akonáhle dôjde k výpotku v súvislosti s exsudatívnou pleurézou

Bodka má jantárovú farbu, niekedy hemoragickú a obsahuje vysoký podiel lymfocytov (často> 85%). V počiatočných štádiách môžu prevažovať neutrofily, neskôr je lymfocytov viac.
Glukóza vykazuje normálne hodnoty alebo je znížená.
Obsah bielkovín je viac ako 50% koncentrácie sérových bielkovín.
Hodnota pH je 7,3, niekedy tiež
Ide teda o exsudát.
V prípade sprievodnej pleuritídy v súvislosti s postprimárnou tuberkulózou nie sú vo výpotku zvyčajne detekovateľné žiadne patogény. Patogén sa dá kultivovať iba v 20% prípadov.

Vo viac ako 90% prípadov je torakoskopia jediný spôsob, ako získať histologické potvrdenie preukázaním granulomatózno-epiteliálnych bunkových zmien v pohrudnici. Kultúrne dôkazy majú tiež veľmi vysokú mieru úspešnosti.

Niekedy sa to podarí Diagnóza až po niekoľkých pokusoch. V pretrvávajúcich prípadoch je potrebné vziať do úvahy aj atypické mykobaktérie.

Odlišná diagnóza

Pleurálny výpotok iného pôvodu
V prípade vysokých hodnôt adenozíndeaminázy sa na diferenciálnu diagnostiku môže použiť aj reumatoidná artritída, malignita, empyém alebo parapneumonický výpotok.

terapia

Ak existujú dôkazy o tuberkulóznom výpotku, je indikovaná antituberkulotická liečba bez ohľadu na to, či sa na röntgene nachádza alebo nenachádza infiltrát.

Skorší názor, že takýto výpotok je pri absencii infiltrátu vždy samočinný, sa ukázal ako nesprávny. Medzitým sa dokázalo, že pri CT s takouto kazuistikou sú zvyčajne detekovateľné malé ložiská v pľúcnom parenchýme alebo v lymfatických uzlinách.

Aby sa zabránilo tvorbe kože, odporúča sa počiatočná pleurálna drenáž, pokiaľ sa tak už nestalo v rámci torakoskopie.

Liečba liekov na zápal pohrudnice zodpovedá liečbe pľúcnej tuberkulózy.

S paralelným podávaním Glukokortikoidy môže sa skrátiť trvanie horúčky a bolesti závislej od dýchania. Prínos nebol preukázaný s istotou.

Liečba tuberkulóznej pleurisy sa vždy vykonáva kombináciou liekov. Ako prvá voľba sú k dispozícii 4 hlavné látky: izoniazid, rifampicín, pyrazínamid a etambutol. Podľa WHO sa streptomycín stal v poslednej dobe druhou voľbou, pretože sa nemôže podávať orálne a už sa v niekoľkých krajinách nepoužíva na liečbu nekomplikovanej tuberkulózy.

Na denné podávanie sa odporúča nasledujúce dávkovanie:

Izoniazid (INH) 5 mg/kg KW, max. 300 mg
Rifampicín (RMP) 10 mg/kg KW, max. 600 mg
Pyrazinamid (PZA) 25 mg/kg KW, max. 2 500 mg
Etambutol (EMB) 15 mg/kg KW, max. 1 600 mg

Štandardná krátka terapia u dospelých znamená 6 mesiacov chemoterapie. V prvých 2 mesiacoch, takzvanej počiatočnej fáze, sa používa kombinácia INH, RMP, PZA a EMB.

V nasledujúcej 4-mesačnej stabilizačnej fáze pokračuje liečba iba dvojstrannou kombináciou INH a RMP.

Liečivo sa má podávať perorálne jedenkrát denne ako jedna dávka. .

V niektorých krajinách sa počas stabilizačnej fázy lieky podávajú prerušovane a užívajú sa trikrát týždenne. Tento postup sa v Nemecku neodporúča, pretože maximálna terapeutická bezpečnosť sa poskytuje iba vtedy, ak sa liek užíva každý deň.

Ak existujú pochybnosti o pravidelnom príjme liekov, je potrebné ich neustále sledovať.

Úspešnosť liečby by sa mala pravidelne raz mesačne kontrolovať, vrátane orgánov, ktoré sú príjmom lieku ohrozené. Toto zahŕňa:

Funkcia pečene s INH, RMP, PZA (aditívny účinok!)
oftalmologické kontroly na EMB
Funkcia obličiek s aminoglykozidmi
Skontrolujte audiogram, či neobsahujú aminoglykozidy
Kontroly hladiny cukru v krvi s ďalším podávaním kortizónu (pozri vyššie)

Okrem toho by sa mala pravidelne kontrolovať aj telesná hmotnosť pacienta.

Negatívne kultúry možno očakávať u viac ako 80% pacientov po 2 mesiacoch kombinovanej liečby.

Priebeh/prognóza

V prípade tuberkulóznej pleurisy nemám z literatúry žiadne informácie o prognóze. Dá sa preto predpokladať, že prognóza najviac zodpovedá prognóze pľúcnej tuberkulózy.

Vďaka včasnej a vhodnej liečbe je tuberkulóza liečiteľná. Rozhodujúca je však predovšetkým dobrá compliance pacienta. Mnohopočetný odpor a ďalšie závažné sprievodné ochorenia, ako aj vyšší vek tiež zhoršujú prognózu.

Rady)

Dôkazy podliehajúce oznamovaniu podľa patogénov podľa zákona o ochrane pred infekciami (IfSG) § 6 a § 7:

Podľa § 6 IfSG je lekár povinný hlásiť sa na zdravotnom oddelení - zodpovednom za pacienta - v prípade choroby alebo úmrtia na tuberkulózu vyžadujúcu liečbu, aj keď bakteriologické dôkazy už nie sú k dispozícii .

Okrem toho musí byť útvar verejného zdravotníctva informovaný o osobách chorých na tuberkulózu vyžadujúcich liečbu a o tých, ktoré liečbu prerušia alebo odmietnu.

Podľa oddielu 7 IfSG musí vyšetrovacie laboratórium hlásiť priame dôkazy o Mycobacterium tuberculosis/africanum a Mycobacterium bovis. Rovnako detekcia tyčí rezistentných voči kyselinám v spúte a výsledok stanovenia rezistencie.

Oznámenie zdravotnému oddeleniu musí byť urobené menom a to najneskôr do 24 hodín od získania vedomostí. Ďalej je potrebné uviesť informácie o krajine narodenia, roku vstupu do Nemecka a štátnej príslušnosti.