Polycythemia vera - Altmeyersova encyklopédia - Dermatologické oddelenie

Autor: Prof. Dr. med. Peter Altmeyer

Posledná aktualizácia: 01.12.2019

Synonymá

definícia

Polycythemia vera je autonómny prírastok erytrocytov. Spolu s primárnou, esenciálnou trombocytémiou a primárnou myelofibrózou patrí medzi chronické myeloproliferatívne ochorenia postihujúce Philadelphia chromozómy. Rastie počet erytrocytov a v niektorých prípadoch aj granulocytov a/alebo krvných doštičiek. Výsledné zvýšenie hematokritu vedie k zvýšenému riziku tromboembolických komplikácií (pozri trombózu nižšie).

Výskyt/epidemiológia

0,7/100 000 obyvateľov. m: w = 1,2: 1,0; bol opísaný rodinný klaster.

Zaujímavé tiež

Podiel ultrafialového žiarenia zo slnečného žiarenia, najmä z vysokoenergetických UV-B lúčov, je škodlivý.

Etiopatogenéza

Etiológia nie je známa.

Genetika: V súčasnosti ide o somatickú mutáciu génu JAK2 (JAK2V617F) v exóne 14 (asi 95% pacientov) alebo o zriedkavú somatickú mutáciu JAK2 v exóne 12 (asi 5% pacientov s PV). Riziko trombózy zvyšujú zmeny povrchových proteínov erytrocytov vyvolané JAK2. Okrem toho môžu funkčne zmenené krvné doštičky viesť k krvácaniu a trombóze. Pretože erytrocyty nemajú jadro, mutácia v periférnej krvi sa detekuje pomocou granulocytovej DNA.

Patogenéza PV: v tomto prípade ide o transformáciu krvotvornej kmeňovej bunky, ktorá vedie k hyperplázii všetkých 3 bunkových radov kostnej drene. Prekurzory erytrocytov v kostnej dreni u pacientov s PV proliferujú spontánne in vitro bez pridania erytropoetínu. Hodnota EPO je u väčšiny pacientov znížená.

Poznámka: JAK2 je cytoplazmatická tyrozínkináza, ktorá sa podieľa na signálnej transdukcii rôznych cytokínov (vrátane receptora EPO). Mutácia zvyšuje aktivitu tyrozínkinázy JAK2 a vedie tak k rastu nezávislému na EPO. Génová mutácia JAK2 je somatická mutácia, ktorú nie je možné zistiť v zárodočnej línii.

prejav

Klinický obraz

Z dôvodu postupného nástupu je možné prvé príznaky často vysledovať až 2 - 3 roky po stanovení diagnózy.

Bolesť hlavy, slabosť, svrbenie, závrat: 40-50%

Tendencia k poteniu, poruchy videnia, tinnitus, strata hmotnosti, mravčenie parestézie v akroch: 30-40%

Dyspnoe, ťažkosti v kĺboch, ťažkosti v hornej časti brucha: 20 - 30%

Hypertenzia sa ďalej vyskytuje asi u 70 - 80%; Splenomegália sa dá zistiť u 50% pacientov a hepatomegália u 40%.

Aquagénny svrbenie sa vyskytuje asi u 40% pacientov.
Spinocelulárny karcinóm (aktinická keratóza): vek (> 50 rokov), ženy. Pohlavie, dlhodobá liečba busulfánom alebo hydroxykarbamidom.
Vredy na koži (obvykle sa vyskytujú ako vredy na nohách): Počas liečby alebo v dôsledku liečby hydroxymočovinou sa vyskytujú nepoddajné a na liečbu rezistentné vredy dolných končatín (pozri kožné vredy). Tu je možnosť prepnutia na liečbu ruxolitinibom (Jakafi®).
Erytém: Ploché, tmavočervené sčervenanie kože (tváre - zjavne zdravého vzhľadu) a slizníc (modro-červené cyanotické pery) sa vyskytuje u 60 - 70% pacientov.
Menej časté sú ekchymózy, ekzémy, urtikariálne výkvety a urtikariálna vaskulitída.,
ďalej: nodulárne, modro-červené, bolestivé infiltráty kože (extramedulárna krvotvorba),
V jednotlivých prípadoch boli popísané: eozinofilná fasciitída, Sweetov syndróm, erytromelalgia

diagnóza

Ak je hematokrit trvale zvýšený (52% u mužov, 48% u žien) pri normálnej saturácii kyslíkom, musí sa vykonať stanovenie erytropoetínu a analýza mutácií JAK2V617F. Ak je mutácia homozygotná a hladina erytropoetínu je znížená, PV sa potvrdí.

Ak mutácia JAK2V617F nie je prítomná a hladina EPO je znížená, mali by sa vykonať dôkazy o mutácii JAK2 v exóne 12.

Ak nie sú detekované mutácie špecifické pre JAK2 a hladina EPO je normálna alebo zvýšená, PV je nepravdepodobné.

A1: počet erytrocytov> 5,5 mil./Ul (> 5,0 mil./Ul) alebo Hb> 18,5 g/dl (16,5 g/dl) alebo hematokrit> 52% (49%) u mužov (žien)
A2: Vylúčenie sekundárnej erytrocytózy alebo vrodenej primárnej erytrocytózy
A3: Mutácia JAK2 v jadrovej krvi alebo bunkách kostnej drene alebo expresia PRV1 v zrelých neutrofiloch alebo klonálna cytogenetická aberácia v bunkách kostnej drene iných ako chromozóm Ph
A4: Tvorba erytropoetických kolónií v prostredí bez obsahu EPO
A5: splenomegália
B1: počet krvných doštičiek> 45 000/ul
B2: počet bielych krviniek> 12 000/ul
B3: Rozmnožovanie myelopoetických buniek v kostnej dreni s zvýraznením erytroblastov a megakaryocytov
B4: znížená alebo nízko normálna koncentrácia EPO v krvi.
Diagnóza: považuje sa za istú, ak je možné zistiť A1 + A2 (alebo A3) + ešte jedno A (alebo 2 ďalšie B).

Odlišná diagnóza

Sekundárna erytrocytóza (starý názov polyglobulia) so zvýšením HB, erytrocytov a hematokritu. Časté sú sekundárne erytrocytózy v dôsledku proliferácie erytropoetínu (EPO), napríklad exogénne v dôsledku hypoxie pri pobyte vo vysokej nadmorskej výške; tiež endogénne v súvislosti s chronickými pľúcami (CHOCHP), srdcovými chorobami, dysfunkciou obličiek. Umelú erytrocytózu indukujú športovci pomocou rôznych dopingových látok, pričom zvláštnu úlohu hrá EPO.

Vrodená primárna erytrocytóza je zriedkavá.

Komplikácie

Prechod na akútnu leukémiu alebo prechod na post-polycytemickú myelofibrózu. Priemerné riziko leukémie je 7,4% pacientov. Riziko sa zvyšuje z 2,4% (pri krvných doštičkách, anagrelid, interferón-alfa) na 16,7% pri liečbe najmenej 2 cytotoxickými liekmi.

terapia

Cytoredukčná terapia s cieľom znížiť PV spojené s potenciálne život ohrozujúcimi tromboembolickými a krvácavými komplikáciami, ako aj nešpecifickými príznakmi, ktoré sa vyskytujú. Tie obsahujú:

Podľa rôznych retrospektívnych štúdií u pacientov do 50 rokov je priemerná dĺžka života> 23 rokov (2 roky bez liečby). 20-ročné riziko prechodu na akútnu leukémiu je 15%. Je potrebné sa vyhnúť použitiu cytoredukčných liekov s leukemogénnym rizikovým profilom, najmä u mladých pacientov.

20-ročné riziko prechodu na post-polycytemickú myelofibrózu sa očakáva asi u 10% pacientov.

Rady)

Choroba PV nevylučuje tehotenstvo. Zvýšené riziko trombózy pre pacienta a plod (zvýšená miera spontánnych potratov, infarkt/nedostatočnosť placenty)! Vyžaduje sa intenzívna interdisciplinárna podpora.

literatúry

Barbui T a kol. (2016) Revízia klasifikácie myeloproliferatívnych novotvarov WHO z roku 2016: Klinický a molekulárny pokrok. Blood Rev 30: 453-459.
Castellanos-González M a kol. (2013) Eozinofilná fasciitída ako prejav inak nešpecifikovaného kožného T-bunkového lymfómu. Am J Dermatopathol 35: 666-670.
Collie AM a kol. (2013) Kožná intravaskulárna extramedulárna hematopoéza u pacienta s myelofibrózou po polycytémii vera. J Cutan Pathol 40: 615-620.
Gómez M et al. (2016) Rizikové faktory pre nemelanómový karcinóm kože u pacientov s esenciálnou trombocytémiou a polycytémiou vera. Eur J Haematol 96: 285-290.
Kettle JG a kol. (2016) Inhibítory kináz rodiny JAK: aktualizácia patentovej literatúry 2013 - 2015, časť 1. Expert Opin Ther Pat 7: 1-17.
Le Gall-Ianotto C a kol. (2016) Klinické charakteristiky aquagénneho svrbenia u pacientov s myeloproliferatívnymi novotvarmi. Br J Dermatol doi: 10,1111/bjd.14809.
Lozano-Masdemont B a kol. (2016) Granulomatózna dermatitída ako kožný prejav hematologických porúch: Prvý prípad spojený s polycytémiou veru a nový prípad spojený s myelodysplasiou. Actas Dermosifiliogr 107: e27-32.
Parnes A a kol. (2016) Polycytémia a trombocytóza. Prim Care 43: 589-605.
Pecci A et al. (2014) Kožné postihnutie myelofibrózou po polycytémii vera. Am J Hematol 89: 448.
Shanmugam VK a kol. (2013) Chronická ulcerácia nôh spojená s polycytémiou vera reagujúcou na ruxolitinib (Jakafi (®)). J Foot Ankle Surg 52: 781-785.
Uzuncakmak TK et al. (2015) Lentiginózy u pacientov s polycytémiou vera: Existuje úloha pre mutáciu JAK2 (V617F)? JAKSTAT. 4 (1): e1071000.
Yamamoto T et al. (2014) Kožná invázia do leukemických buniek počas blastickej transformácie u pacienta s myelofibrózou po polycytémii vera. Int J Hematol 100: 525-526.

Odporúčané články

Zriedkavé neurovaskulárne ochorenie kože a funkčné obehové poruchy charakterizované pocitom pálenia.