Tracheotómia: Poradca: Rôzne

Táto kapitola pokrýva tri veľmi ústredné a každodenné problémy v živote tracheostomizovaného dieťaťa: hovorenie, jedenie a kúpanie. Tieto predtým väčšinou v bezvedomí a viac či menej automatizované procesy môžu byť komplikované tracheostómiou alebo v závislosti od stavu dieťaťa dokonca úplne zabránené.

Obr.1: Tracheotómia môže zmeniť váš život mnohými spôsobmi

Hlasový tréning je výsledkom komplexnej interakcie medzi rôznymi časťami tela a funkciami. Pri výdychu sú hlasivky v hrtane dieťaťa vibrované vzduchom, ktorý dýchate, a výsledný zvuk je zosilnený a počuteľný v hlasovom trakte. Tracheostomická trubica v priedušnici vášho dieťaťa tento proces sťažuje, pretože značná časť vydychovaného vzduchu teraz uniká kanylou, a preto nikdy nedosahuje hlasivky a horné dýchacie cesty.

Ak je z terapeutických dôvodov potrebné použiť blokovateľnú kanylu, napríklad u ventilovaných detí alebo u detí, ktoré majú tendenciu aspirovať, sú horné dýchacie cesty úplne odrezané od prúdenia vzduchu, čo v týchto prípadoch účinne znemožňuje tvorbu hlasu. U mnohých detí je však možné dosiahnuť uspokojivé hlasové školenie pomocou špeciálnych pomôcok a techník podporujúcich jazyk.

Menšie trubice na tracheostómiu

Nakoniec existujú iba dva spôsoby, ako sa môže u tracheotomizovaného dieťaťa dostať dostatok vzduchu do hlasiviek: okolo kanyly alebo cez ňu. Prvou možnosťou na opätovné získanie reči je preto použitie menšej tracheostomickej trubice, ktorá má dostatočne malý priemer, aby umožnila počas výdychu prúdiť väčšie množstvo vzduchu cez kanylu do horných dýchacích ciest. Dieťaťu tak dodáte viac vzduchu na dýchanie, aby vibrácie hlasiviek vibrovali.

Používanie menších kanyl nie je bohužiaľ možné u všetkých detí. Najskôr je priemer priedušnice u kojencov a malých detí vo svojej podstate veľmi úzky, takže adekvátne dýchanie je často možné zaručiť iba pomocou kanyly normálnej veľkosti. Aj u starších detí sa dá voľný priestor v priedušnici zmenšiť vonkajšími faktormi, ako je granulačné tkanivo alebo hromadenie sekrétov, a môže sa tak narušiť alebo zabrániť prúdeniu vzduchu. V týchto prípadoch by ste sa mali poradiť so svojím lekárom, aby ste zistili, či je možné odstrániť granulačné tkanivo alebo či znížiť množstvo sekrécie.

Fenestrované tracheostomické trubice

Obrázok 2: Kanyla s oknom s otvormi v oblúku kanyly

Druhou možnosťou je použitie kanyly s otvoreným otvorom [obr. 2], v ktorých je v zakrivení kanyly rad malých otvorov alebo okienok, cez ktoré sa dýchací vzduch môže pri výdychu dostať do horných dýchacích ciest a hlasiviek. Týmto spôsobom je možné umožniť hlasový tréning aj u detí, ktorých kanyla úplne vyplňuje priedušnicu.

Pre okenné kanyly však platí aj to, že sa zriedka používajú u dojčiat a malých detí, pretože extrémne malý priemer priedušnice sťažuje zabezpečenie toho, aby sa otvory nedotýkali vnútornej steny priedušnice, a tak čiastočne alebo úplne bránili prúdeniu vzduchu do hlasiviek. Granulačné tkanivo sa navyše môže zachytiť pri fenestráciách a upchať ich u detí všetkých vekových skupín. V extrémnych prípadoch môže granulačné tkanivo dokonca vyčnievať cez otvory v kanyle a úplne ho upchať, čo môže viesť k dýchavičnosti. Používanie otvorených kanyl sa preto odporúča iba v rámci pravidelného pozorovania a kontroly ošetrujúcim špecialistom na ORL.

Ak je pre vaše dieťa možné použiť jednu z týchto dvoch možností, je dokonca možné, že vaše dieťa zvýši účinok dosiahnutý úplným uzavretím otvoru tracheostomickej trubice prstom alebo bradou pri výdychu. Nechajte vydychovaný vzduch prúdiť do hlasiviek. Táto technika však predpokladá, že vaše dieťa je staré a dostatočne inteligentné na to, aby vedelo ovládať svoje vlastné dýchanie.

Hovoriace ventily

Zatváranie otvoru kanyly počas výdychu je možné automatizovať aj pomocou hovoriaceho ventilu [obr. 3]. Tento ventil, ktorý je pripevnený k otvoru tracheostomickej trubice pomocou 15 mm štandardného konektora, sa otvára pri nádychu, ale automaticky sa uzatvára pri výdychu, čím odvádza všetok vydychovaný vzduch do horných dýchacích ciest. Hovoriace ventily sú malé, ľahké a majú rôzne tvary a modely, vrátane tých, ktoré majú zabudovaný port na dodávanie kyslíka.

Obrázok 3: Hovoriaci ventil, ktorý je možné nasadiť na 15 mm štandardný konektor

Pri používaní hovoriacich chlopní je dôležité mať na pamäti, že dýchacie cesty nad tracheostomickou trubicou môžu byť upchaté granulačným tkanivom alebo sekréciou, čo sťažuje dýchanie a vaše dieťa je vo vážnom nebezpečenstve, ak z nejakého dôvodu nemôže chlopňu v chlopni používať. Ihneď odstráňte pohotovosť. U detí, ktoré majú veľa sekrécie v priedušnici a tracheálnej kanyle, či už chronickej alebo iba dočasnej, môže dôjsť k uviaznutiu a upchatiu chlopne tajomstvom, takže použitie hovoriacej chlopne môže byť za týchto okolností nebezpečné.

Každá z týchto pomôcok na podporu hlasového tréningu znamená pre vaše dieťa zmenu dýchacej techniky, pretože pri výdychu musíte prekonať prekážku, tracheostomickú trubicu v priedušnici. Je možné, ak nie pravdepodobné, že pre vaše dieťa bude táto zmena spočiatku nepríjemná a znepokojujúca. Pri používaní týchto liekov by ste preto mali dieťaťu poskytnúť primeranú aklimatizačnú fázu a najskôr to vyskúšajte každý deň s veľmi krátkymi časovými obdobiami, ktoré sa postupne predlžujú, iba ak s nimi vaše dieťa vychádza dobre. Je tiež možné, že vaše dieťa nebude tolerovať použitie jednej z týchto pomôcok vôbec. V každom prípade je možné použitie pomôcok podporujúcich jazyk úspešne navrhnúť iba v úzkej spolupráci s ošetrujúcim lekárom.

V zásade existuje len málo dôvodov na obavu, že by proces stravovania alebo pitia vášho dieťaťa bol narušený prítomnosťou tracheostomickej trubice, pretože oblasti v ústach, hrdle, hrtane a pažeráku, ktoré sú dôležité pre príjem potravy, nie sú priamo ovplyvnené. Existujú však dva faktory, oba vyplývajúce z geografickej polohy tracheostómu v hrdle dieťaťa, ktoré by mohli dieťaťu komplikovať jedlo alebo pitie a v extrémnych prípadoch dokonca znemožniť.

Ochrana tracheostómu

Najskôr je potrebné si uvedomiť, že tracheostóm je v konečnom dôsledku nechránený otvor v priedušnici vášho dieťaťa, ktorý je tiež v priamke pod ústami. Preto je nevyhnutné, aby ste pri jedle dodržiavali zvláštne preventívne opatrenia, aby ste zabránili vniknutiu potravy do tracheostomickej trubice. Nebezpečenstvo je prirodzene najväčšie u menších detí, ktoré by sa zo zvedavosti alebo z dôvodu nutkania hrať mohli pokúsiť vložiť jedlo do kanyly. Najmä kojenci a batoľatá by preto mali mať pri jedle chránený bavlnený náprsník, aby chránili otvor kanyly, ale nikdy nie plastový náprsník, pretože by to mohlo brániť dýchaniu. Pre deti všetkých vekových skupín je vhodné dodatočne chrániť otvor kanyly umelým nosom.

Ako preventívne opatrenie by malo byť vaše dieťa odsaté pred každým jedlom, aby sa minimalizovalo riziko, že budete počas jedla odsávať, a tým prípadne vyvolali zvracanie. Ak vaše dieťa pri kŕmení zvracia, pokúste sa otočiť hlavu dieťaťa od tracheostómie, aby sa zabránilo vstupu potravy do kanyly. Ak sa tak stane, okamžite nasajte kanylu. Dbajte na to, aby si kojenci často a dôkladne odgrgli, a znížte riziko zvracania alebo aspirácie ich položením na pravú stranu po jedle.

Ťažkosti s prehĺtaním

Druhým rizikovým faktorom pri jedle je bezprostredná blízkosť tracheostomickej trubice a hrtana na krku dieťaťa, mimoriadne citlivej oblasti tela, v ktorej sa na veľmi malom priestore nachádza množstvo životne dôležitých funkcií. Aj u dieťaťa bez tracheostomickej trubice je prehĺtanie procesom nesmiernej zložitosti, pri ktorej sa priedušnica a pažerák striedavo otvárajú a zatvárajú tak, aby jedlo mohlo prebehnúť vopred stanovenou cestou, pričom súčasne nie je prerušený prísun kyslíka dlhšie, ako je potrebné.

U tracheotomizovaného dieťaťa môže mechaniku tohto zväčša bezvedomého procesu narušiť kanyla, čo je tuhé cudzie teleso v krku dieťaťa, ktoré obmedzuje slobodu pohybu hrtana a tým narušuje koordinované zatváranie epiglottis a hlasiviek. Vo výsledku môžu niektoré tracheostomizované deti pociťovať poruchy prehĺtania alebo stravovania, ktoré sťažujú, ak nie znemožňujú stravovanie a môžu viesť k aspirácii. Ašpirácia je veľmi nebezpečná, pretože umožňuje potravinám vstúpiť do priedušnice počas procesu prehĺtania a spôsobiť chronické problémy s pľúcami, zápal pľúc alebo dokonca udusenie.

Rozpoznateľnými príznakmi porúch prehĺtania alebo stravovania sú kašeľ, prehĺtanie, dávenie alebo zvracanie počas jedenia. Príliš citlivá reakcia na jedlo v ústach, úplné odmietnutie jesť alebo výrazne zvýšený tok slín z úst naznačujú poruchu prehĺtania. Ašpiráciu zvyčajne odhalí skutočnosť, že počas odsávania zostáva jedlo v tracheálnom sekréte, dieťa vydáva pri dýchaní znateľné zvuky pľúc alebo často trpí infekciami dýchacích ciest.

Umelá výživa

Obr.4: Umelé kŕmenie nasogastrickou sondou a tekutou stravou

Upozorňujeme, že tracheostomizované dieťa má často významnú anamnézu vrátane početných hospitalizácií a vyšetrení úst a hrdla. Niektoré deti sú z týchto zážitkov také traumatizované, že sa u nich vyvinula skutočná orálna averzia, ktorú je možné vyjadriť ako ťažkosti s prehĺtaním alebo odmietnutím jesť. Rodičia, u ktorých sa u dieťaťa po tracheotómii objavia ťažkosti s jedlom, by to mali rozhodne prediskutovať s ošetrujúcim lekárom, aby mohli analyzovať príčiny poruchy a v prípade potreby zahájiť terapeutické opatrenia.

Ak vaše dieťa už nemôže jesť alebo je náchylné na chronické vdýchnutie, môže byť vhodné zvážiť umelé kŕmenie dieťaťa [Obr. 4], aby ste zaistili prísun potravy a nespôsobili trvalé poškodenie pľúc. Kvapalné jedlo sa podáva malou trubičkou priamo do žalúdka bez toho, aby vaše dieťa muselo prehĺtať. Táto trubica môže byť umiestnená buď cez nos, alebo v prípade detí, ktoré musia byť umelo kŕmené dlhší čas, priamo cez brušnú stenu.

Kúpanie každého dieťaťa, s tracheostómiou alebo bez nej, vždy zahŕňa určitý prvok nebezpečenstva, pretože prítomnosť vody vždy predstavuje riziko utopenia. Ak však dieťa kúpete tracheostómiou, riziko sa dramaticky zvyšuje, pretože vaše dieťa má otvor v priedušnici a jeho pľúca sú úplne nechránené. Ak sa voda dostane do dýchacích ciest cez tracheostomickú trubicu, dieťa sa môže veľmi ľahko utopiť, takže celý proces kúpania musí prebiehať s veľkou opatrnosťou.

Obrázok 5: Deti po tracheostómii sa tiež väčšinou radi kúpu

Úplne prvou zásadou, ktorú by ste si mali osvojiť, je, že nikdy nesmiete nechať svoje dieťa samé vo vani. To platí aj pre veľmi krátke časové obdobia, pretože voda by mohla preniknúť do priedušnice vášho dieťaťa za zlomok sekundy. Napríklad, ak telefón zvoníte pri kúpaní dieťaťa, ignorujte ho a už sa s ním nestarajte, kým nebude dieťa bezpečne vo vode. Okrem toho by ste mali vaňu preventívne napĺňať iba malým množstvom vody a na dôkladné umytie dieťaťa použiť žinku alebo sprchovú hlavicu. Dajte pozor, aby dodatočná voda zo sprchovej hlavice príliš nenapĺňala vaňu.

Ďalšie nebezpečenstvo vyplýva z potreby priniesť si do kúpeľne odsávacie zariadenie, aby bolo možné vaše dieťa pri kúpaní v prípade potreby odsať. Elektrické sacie zariadenie nesmie nikdy prísť do styku s vodou, inak by mohlo dôjsť k jeho poškodeniu alebo zničeniu, a čo je oveľa vážnejšie, pretože by mohlo dôjsť k úrazu elektrickým prúdom, ktorý by vážne ohrozil život vášho dieťaťa. Zariadenie preto musí byť umiestnené na stabilnom a vyvýšenom povrchu, napríklad na stoličke, a chránené pred postriekaním uterákom. Sacie zariadenie nikdy nesmiete položiť na okraj vane, pretože by mohlo veľmi ľahko spadnúť do vody. Ak máte ručné sacie čerpadlo, mali by ste ho pri kúpaní používať namiesto elektrického zariadenia.

Aby sa zabránilo vniknutiu vody do kanyly, malo by vaše dieťa ako doplnkové preventívne opatrenie pri kúpaní vždy nosiť umelý nos [obr. 7]. Pamätajte však, že filtračný mechanizmus umelého nosa nie je navrhnutý tak, aby zadržiaval vodu, takže poskytuje malú ochranu pred striekajúcou vodou a vôbec nie proti ponoreniu. Ak sa umelý nos namočí, musí sa zlikvidovať a vymeniť za nový. Ďalším užitočným pomocníkom pri kúpaní je gumový chránič sprchy, ktorý sa dá nosiť okolo krku ako podbradník a chráni tracheostóm zabránením vstupu vody zhora. Ak kúpete kojenca alebo malé dieťa alebo ak vaše dieťa nemôže z iného dôvodu voľne sedieť, môžete použiť špeciálne kúpacie lôžko [obr. 6], ku ktorému je vaše dieťa bezpečne pripútané pásikmi na suchý zips, aby ste mali zaistené ruky uvoľniť sa pri plávaní za ďalšie úlohy.

Kúpanie - Obr.6: Gauč na kúpanie - Obr.7: Umelý nos chráni otvor kanyly pred striekajúcou vodou - Obr.8: Hlava je položená dozadu, aby ste si umyli vlasy - Obr.9: Vyschnutie Obr.6 Obr.7 Obr.8 Obr.9

Pri umývaní krku, hlavy alebo vlasov dieťaťa buďte opatrní, aby voda stiekla z žinky alebo sprchovej hlavice smerom od stomickej oblasti. Pri umývaní vlasov je vhodné dať hlavu dieťaťa dozadu, aby mohla voda a šampón odtiecť dozadu. Ruku si zároveň položte na čelo dieťaťa [obr. 8], aby ste zabezpečili, že voda náhodne nevytečie z tváre dieťaťa a nedostane sa tak do blízkosti oblasti stómie. Majte vždy po ruke ďalší uterák, ktorým osušíte tvár a krk dieťaťa.

Ak sa voda náhodne dostane do tracheostomickej trubice, zostaňte pokojní a zistite, či vaše dieťa dokáže samo vykašľať vodu z dýchacích ciest. Ak to tak nie je, dieťa poriadne cmúľajte. Ak je dieťa úplne ponorené, hrozí veľké nebezpečenstvo, pretože dýchacie cesty sú úplne nechránené a vode nemožno zabrániť v prenikaní do pľúc. V takom prípade okamžite vykonajte príslušné resuscitačné a núdzové opatrenia, ktoré sú podrobne popísané v kapitole Komplikácie v tejto príručke starostlivosti.