Lekárske špecializácie: Bariatrické chirurgické zákroky

Vďaka svojmu úspechu sa bariatrická chirurgia v posledných rokoch na celom svete rýchlo zvýšila. V Spojených štátoch sa stala najbežnejšou voliteľnou chirurgiou pre dospelých.

Okrem dlhodobého chudnutia sa čoraz viac zameriava na pozitívny vplyv na metabolický syndróm, ktorý sa považuje za hlavný rizikový faktor pre ochorenie koronárnych artérií. Vyznačuje sa brušnou obezitou, vysokým krvným tlakom, zmenenými hladinami lipidov v krvi a inzulínovou rezistenciou. Remisia alebo výrazné zlepšenie cukrovky, vysokého krvného tlaku a porúch metabolizmu lipidov medzi 70 a 90 percentami, v závislosti od chirurgického zákroku, viedli k novému výrazu „metabolická chirurgia“.

Podľa nemeckého usmernenia pre chirurgickú pracovnú skupinu pre terapiu obezity sa bariatrické chirurgické zákroky zvažujú u jedného BMI nad 40 kg/m 2 alebo BMI nad 35 kg/m 2 s jednou alebo viacerými sekundárnymi alebo komorbiditami súvisiacimi s obezitou, ako je diabetes mellitus typu II. U pacientov s diabetes mellitus typu II a BMI medzi 30 a 35 kg/m 2 možno o operácii uvažovať v kontexte vedeckých štúdií.

Rukáv žalúdok

Medzitým je operácia žalúdočných rukávov v Nemecku najbežnejším zákrokom. Pri formovaní rukávového žalúdka alebo resekcii rukávu sa žalúdok zúži po celej svojej dĺžke a objem žalúdka sa tým podstatne zmenší. V prípade žalúdka s rukávom sa objem žalúdka zníži na približne 100 ml. Pri minimálne invazívnych operáciách, t. J. Pri operáciách uskutočňovaných technikou kľúčovej dierky, sa odstráni viac ako 80% veľkej klenutej časti žalúdka (fundus a corpus) a zostane tubulárny zvyškový žalúdok.

Zjedia sa iba niektoré z nich a pacienti sa cítia plní už po niekoľkých sústach.

Rovnako dôležitá je aj hormonálna zmena: vo vzdialenom funduse sa tvorí hormón ghrelín, ktorý je zodpovedný za pocit hladu.

Žalúdočný bypass (Roux-Y žalúdočný bypass)

Druhým najbežnejším chirurgickým zákrokom je proximálny žalúdočný bypass Roux-Y. Tu je žalúdok rozdelený na malý žalúdočný vak a zostávajúci žalúdok sponkovým stehom. Množstvo jedla, ktoré sa dá konzumovať pri jedle, sa znižuje. Ďalej dochádza k obmedzeniu využitia konzumovanej potravy: tenké črevo je odklonené, takže sa tráviace šťavy z pečene a pankreasu s potravou stretnú neskôr.

To znižuje trávenie a vstrebávanie potravy. Často sa označuje ako kombinovaný postup kombinujúci reštrikciu a čiastočnú malabsorpciu.

Žalúdočný bypass sa v súčasnosti považuje za zlatý štandard v bariatrickej chirurgii. Údaje o bypassovej chirurgii sú k dispozícii už viac ako 25 rokov, takže všetky novšie postupy sa porovnávajú s týmito výsledkami.

Omega-slučkový bypass/mini-žalúdočný bypass [MGB]

Bypass omega slučky je špeciálna forma chirurgického zákroku bypassu žalúdka, pri ktorom sa medzi žalúdočným vreckom a tenkým črevom vytvorí iba nové spojenie (anastomóza). Z tohto dôvodu je tento typ bypassu medzinárodne známy ako žalúdočný bypass s jednou anastomózou („mini“) (OAGB/MGB).

V rámci operácie sa pri vchode do žalúdka vytvorí tubulárny vak (žalúdočný vak alebo predžalúdok). Väčšina žalúdka je vypnutá, zostáva však u pacienta. Žalúdočný vak je potom spojený so slučkou tenkého čreva pomocou kalibrovanej anastomózy, pričom určitý úsek tenkého čreva (asi 200 cm) je vylúčený z prechodu potravy. Táto operácia neprerezáva tenké črevo.

Hlavným mechanizmom chudnutia je obmedzenie stravovania. Hormonálne zmeny (GLP-1, PYY, ghrelín) a mierna malabsorpcia tuku prostredníctvom opätovnej absorpcie žlčových kyselín v črevnej slučke proti smeru toku podporujú chudnutie a zlepšujú uvoľňovanie inzulínu.

Týmto spôsobom sa veľmi efektívne liečia komorbidity súvisiace s obezitou, najmä cukrovka. Dlhodobé údaje o chudnutí ukazujú výhodu od 10 do 15 percent pre bypass omega slučky v porovnaní s bypassom Roux-Y.

Nevýhodou tohto postupu je biliárny reflux. Riziko ulceróznych komplikácií (tvorba vredov) vrátane krvácania a stenózy (zúženia) v oblasti medzi žalúdkom a tenkým črevom je pomerne vysoké. Je tiež otázne, či permanentný stimul žlčových kyselín môže spôsobiť degeneráciu sliznice. Z tohto dôvodu by sa postup mal používať iba u pacientov starších ako 40 rokov. Asi 10% pacientov s bypassom omega slučky bude vyžadovať revízny chirurgický zákrok na odstránenie refluxu.

Z tohto dôvodu sa žalúdočný bypass Roux-Y v súčasnosti stále považuje za štandardnú operáciu v bariatrickej chirurgii. Dôvody, ktoré motivujú chirurga k výberu bypassu omega slučky ako operácie, môžu byť masívne zväčšené pečeň alebo extrémne tesné podmienky v brušnej dutine počas operácie, čo sťažuje uskutočnenie druhého črevného spojenia.

Z tohto dôvodu sú pacienti pred operáciou bypassu žalúdka informovaní o Roux Y aj bypasse omega slučky, pretože rozhodnutie o voľbe postupu často závisí od intraoperačných nálezov.

Operácia bypassu žalúdka sa vykonáva laparoskopicky prostredníctvom 4 - 5 malých vpichov v brušnej stene. Pred operáciou je potrebné dodržať dvojtýždňovú proteínovú/kvapalnú fázu. Cieľom je znížiť tukovú pečeň a tuk v bruchu. Vaša podpora je dôležitá pre rýchlejšiu a bezpečnejšiu prevádzku. Predoperačné zníženie hmotnosti o približne 5% hmotnosti navyše vedie k lepšiemu dlhodobému chudnutiu.

Zmena stravovacích návykov a v dôsledku toho aj životného štýlu je nevyhnutná pre úspech, ako je to v prípade akejkoľvek operácie tukového tkaniva. Na prevenciu príznakov nedostatku je potrebné celoživotné dopĺňanie vitamínov a stopových prvkov.