Profylaxia a terapia herpes zoster

Aktuálny stav pozičnej práce interdisciplinárnej skupiny odborníkov *

Definícia a patogenéza

Zoster je neurokutánne ochorenie, ktoré sa vyskytuje ako sekundárny prejav infekcie vírusom varicella zoster. Po počiatočnej infekcii (ovčie kiahne), ktorá sa zvyčajne vyskytuje v detstve, vírus varicella-zoster (VZV) pretrváva v gangliách senzorických miechových a lebečných nervov celý život. Reaktivácia týchto vírusov môže byť bez príznakov alebo sprevádzaná typickým obrazom zosteru.

Procesy reaktivácie sú stále do veľkej miery neznáme. Imunologické faktory sú nepochybne jedným z rozhodujúcich faktorov pri udržiavaní latencie. Skutočnosť, že bunkovo sprostredkovaná imunita v tomto zohráva ústrednú úlohu, sa dokazuje vysokou mierou zosteru u pacientov so zníženou funkciou T-buniek, napríklad v dôsledku malígnych lymfómov, imunosupresívnej liečby alebo infekcie HIV. S vekom súvisiace zníženie bunkami sprostredkovanej imunity je zodpovedné za vysokú chorobnosť na zoster v starobe. Posilnenie imunitného systému prostredníctvom subklinických endogénnych reaktivácií a exogénnych reinfekcií divokými vírusmi je dôležité pre udržanie imunity v priebehu života.

Epidemiológia

Každý, kto je latentne infikovaný VZV, je potenciálne vystavený riziku vzniku pásového oparu. V Nemecku má 94% detí vo veku od 10 do 11 rokov protilátky proti VZV, a sú preto nosičmi vírusov [1]. Výskyt pásového oparu je však do konca 40. roku života pomerne nízky, pričom dve až tri choroby pripadajú na 1 000 ľudí ročne. Po dosiahnutí veku 50 rokov dochádza k významnému nárastu súčasne so znižovaním imunity špecifickej pre VZV. U osôb vo veku 60 až 70 rokov je ročná incidencia šesť až sedem a vo veku nad 80 rokov dokonca viac ako desať prípadov na 1 000 ľudí. Extrapolované to znamená, že každý, kto dosiahne vek 85 rokov, má 50% pravdepodobnosť vzniku pásového oparu raz v živote [2]. V pomere k celkovej populácii je riziko ochorenia 20 až 25%.

Imunodeficientní pacienti, ako napríklad pacienti s leukémiou alebo AIDS, majú 50 až 100-násobne vyššie riziko ochorenia v porovnaní s populáciou rovnakého veku [2].

V Nemecku sa počet ochorení na zoster ročne odhaduje na zhruba 350 000. Viac ako polovica postihnutých pacientov má viac ako 60 rokov [3]. Výskyt zosteru vykazuje stúpajúcu tendenciu. Dôvodom sú demografické zmeny a zvyšujúci sa počet ľudí s potlačenou imunitou.

poliklinika

Zostre zvyčajne predchádza prodromálna fáza trvajúca dva až päť dní s miernymi, necharakteristickými všeobecnými príznakmi, ako je mierna horúčka, únava a únava. Typické sú pálčivé bolesti alebo poruchy citlivosti v oblasti jedného až troch susedných dermatómov [2]. V ojedinelých prípadoch zostáva bolesť jediným príznakom (zoster sine herpete) [4].

To vedie k typickým léziám pásového oparu, ktoré sú sprevádzané jednostrannou radikulárnou, často veľmi výraznou bolesťou. V postihnutej oblasti kože sa objaví erytém, po ktorom nasledujú papuly, ktoré sú charakteristicky zoskupené a z ktorých sa v priebehu niekoľkých hodín vyvinú vezikuly. Pľuzgiere trvajú jeden až päť dní. Tieto potom vysychajú počas siedmich až dvanástich dní, takže sa zoster u pacientov s imunitou podporí po dvoch až štyroch týždňoch uzdraví. U pacientov so zníženou imunitou môže byť ochorenie chronické s kožnými léziami, ktoré pretrvávajú mesiace a opakujúcimi sa vezikulami.

Zoster je lokalizovaný hlavne v hrudnej oblasti. S pribúdajúcim vekom sú častejšie postihnuté lebečné dermatómy, najčastejšie prvá vetva trojklanného nervu [5].

Komplikácie a následky

Akútne a chronické komplikácie kože, očí, uší a centrálneho nervového systému sa vyskytujú pomerne často [2]. Toto zahŕňa:

Koža: Zoster haemorrhagicus, zoster gangrenosus alebo zoster generalisatus. Okrem toho sú možné trvalé zmeny na koži, ako sú jazvy, poruchy pigmentu a tvorba granulómov.
CNS: postherpetická neuralgia (najbežnejšia komplikácia), encefalitída, meningitída, granulomatózna arteritída, paréza, Guillain-Barrého syndróm, myelitída, kýly brušnej steny, bránicová paralýza a dysfunkcia močového mechúra.
Oko/ucho: zoster ophthalmicus/zoster oticus sa vždy považujú za komplikované procesy. Existuje riziko akútneho a chronického zápalu až po uveitídu so sekundárnym glaukómom, akútnou nekrózou sietnice, atrofiou zrakového nervu, vestibulárnymi poruchami a obrnou tváre.
Vnútorné orgány: v zriedkavých prípadoch zápal pľúc, ezofagitída, enterokolitída alebo hepatitída.

Postherpetická neuralgia (PZN)

Postherpetická neuralgia (PZN, synonymum: postherpetická neuralgia, PHN) je definovaná ako pretrvávajúca alebo opakujúca sa bolesť v súvislosti s akútnou neuralgiou zoster, ktorá trvá dlhšie ako tri mesiace [6]. Pretože vírusová infekcia spôsobuje u týchto pacientov čiastočnú léziu nervov, táto chronická bolesť sa klasifikuje ako neuropatická bolesť (chronická bolesť po poškodení nervov). Mnoho pacientov pociťuje senzorické príznaky typické pre neuropatickú bolesť. Patria sem bolesti, ktoré sa vyskytujú bez vonkajších stimulov a ktoré sú neustále (spontánne trvalé bolesti), často horiaceho charakteru. Útoky bodavej bolesti (neuralgiformná bolesť), ktoré tiež spontánne vystreľujú, sú typické pre akútnu neuralgiu zoster a ustupujú s progresiou ochorenia.

Asi u 10 až 20% pacientov s pásovým oparom sa vyvinie PZN [2], pričom riziko je veľmi závislé od veku. Zatiaľ čo PZN sa vyskytuje zriedkavo u detí a mladších ako 40 rokov (menej ako 10%), PZN sa dá očakávať u 50% pacientov nad 60 rokov a dokonca u 70% neliečených pacientov s pásovým oparom nad 70 rokov. Okrem veku, ženského pohlavia sú ďalšími rizikovými faktormi pre vznik PZN viac ako 50 lézií v dermatóme, hemoragické lézie, kraniálna alebo sakrálna lokalizácia a dermatomálna bolesť v prodromálnej fáze [5, 7].

Príznaky bolesti PZN môžu trvať mesiace až roky. Je často veľmi ťažké liečiť a môže to vážne ovplyvniť kvalitu života pacienta.

Nevyhnutná zdĺhavá terapia bolesti pre PZN, ktorá si vyžaduje značné množstvo liekov a často intervenčné zákroky, spôsobuje značné náklady na systém zdravotnej starostlivosti.

S rastúcim podielom starších ľudí v populácii možno očakávať nárast herpes zoster a najmä PZN, aby sa náklady na jeho liečbu naďalej zvyšovali.

Antivírusová terapia

Včasná antivírusová liečba (do 72 hodín) môže významne znížiť trvanie a závažnosť herpes zoster, ako aj riziko komplikácií [2]. Hlavným cieľom liečby je znížiť riziko postherpetickej neuralgie a jej závažnosti a trvania.

Na liečbu herpes zoster sú dostupné acyklovir, brivudín, famciklovir a valaciklovir (Tab. 1). Tieto prípravky sú dobre znášané a nelíšia sa v účinnosti pri akútnom zoster. Pokiaľ ide o prevenciu alebo zníženie bolesti spojenej s pásovým oparom, sú brivudín, famciklovir a valaciklovir podstatne účinnejšie ako perorálny acyklovir [2]. Čím skôr sa začne, tým lepšia je úspešnosť liečby.

Včasná antivírusová liečba však nemôže vždy zabrániť rozvoju PZN [8]. Napríklad 20% pacientov starších ako 50 rokov uvádza bolesť šesť mesiacov po nástupe pásového oparu, aj keď boli adekvátne liečení valaciklovirom alebo famciklovirom [9].

Manažment bolesti

V akútnej fáze infekcie herpes zoster musí byť okrem včasnej antivírusovej liečby od začiatku liečená aj niekedy silná bolesť, pravdepodobne pomocou terapeuta bolesti [10]. Moderné koncepcie chronizácie bolesti predpokladajú, že každý stimul násilnej bolesti, ktorý má dlhodobý účinok na centrálny nervový systém, podporuje chronifikáciu. Z tohto dôvodu by sa liečba bolesti mala začať primerane dávkovanými analgetikami (nesteroidné protizápalové lieky až po vysoko účinné opioidy).

Existujú tiež dôkazy, že niektoré koalgetiká (antidepresíva, antikonvulzíva) môžu zmierniť akútnu bolesť a znížiť frekvenciu PZN. Vo farmakologickej liečbe PZN je v počiatočnom štádiu často nevyhnutná kombinácia rôznych tried látok s rôznymi bodmi útoku (Tab. 2).

Tricyklické antidepresíva posilňujú endogénny zostupný systém tlmiaci bolesť a pri liečbe sa osvedčili.

Antikonvulzíva sa tiež úspešne používajú pri syndróme neuropatickej bolesti. Účinnosť lidokaínových náplastí a opioidov v PZN bola dokázaná v niekoľkých štúdiách.

Zosterova profylaxia očkovaním

Imunita sprostredkovaná T-bunkami proti VZV má zásadný význam pre riziko a závažnosť ochorenia herpes zoster. Progresívne znižovanie bunkami sprostredkovanej imunity so zvyšujúcim sa vekom prebieha paralelne so zvyšovaním výskytu a závažnosti ochorenia.

U imunokompetentných ľudí sa pásový opar zvyčajne rozvinie iba raz v živote. Toto ochorenie pravdepodobne vedie k trvalému zvýšeniu imunity proti VZV, ktorý chráni pred obnoveným pásovým oparom [3]. Podporujú to aj pozorovania, že starí ľudia, ktorí žijú s deťmi a vnúčatami, majú nižšie riziko zosteru ako starí ľudia, ktorí žijú osamelo [11]. Zdá sa, že viacnásobný pracovný kontakt s ovčími kiahňami chráni pred herpes zoster [12, 13].

Úvahy o zvýšení bunkami sprostredkovanej imunity u starších ľudí a ich ochrane pred pásovým oparom a PZN viedli k vývoju vysokej dávky oslabenej živej vakcíny proti VZV (vakcína proti zosteru).

Vakcína proti zosteru sa líši od vakcín proti ovčím kiahňam schválených na profylaxiu ovčích kiahní v tom, že koncentrácia vírusu vakcíny je najmenej 14-krát vyššia. Štúdie preukázali, že vyššia koncentrácia vedie k účinnejšej imunitnej reakcii. Vakcína proti zosteru sa podáva subkutánne v jednej dávke [3].

Klinická účinnosť vakcíny proti zosteru

V jednej z najväčších klinických štúdií v histórii vakcín pre dospelých („Šindľová prevencia“), ktorej sa zúčastnilo 38 546 osôb starších ako 60 rokov, bola vakcína proti zosteru randomizovaná a dvojito zaslepená proti placebu [3]. Štúdia sa uskutočnila v 22 centrách v USA. Nevyhnutným predpokladom účasti bola pozitívna varicella a negatívna anamnéza zosteru.