SOP krvné kultúry

Sú rovnako súčasťou každodennej intenzívnej medicíny ako nepretržité zaznamenávanie životne dôležitých parametrov. Napriek tomu vždy existujú otázky týkajúce sa správneho prístupu. Tu krok za krokom popisujeme, ako správne odoberať krv na mikrobiologické vyšetrenie.

erfurt

Obsah

  • 1 Prečo?
  • 2 Kedy?
  • 3 Ako?
  • 4 Čo robiť, ak je krvná kultúra pozitívna?
  • 5 infekcie alebo kontaminácie?
  • 6 Pozitívne krvné kultúry s ležiacim CVC
  • 7 kandidémia
  • 8 pomerne zriedkavých pozitívnych krvných kultúr s grampozitívnymi tyčinkami a gramnegatívnymi kokmi
  • 9 obrazová galéria
  • Stav, kontakt, zodpovednosť

1 Na čo?

Na detekciu infekcie a rezistencie na patogény v prípade klinického podozrenia

  • Horúčka neznámeho pôvodu
  • SIRS, sepsa, ťažká sepsa alebo septický šok
  • systémové postihnutie pri lokalizovanej infekcii (napr. zápal pľúc, osteomyelitída, meningitída)
  • cyklická infekčná choroba (napr. týfus, brucelóza)
  • Bakterémia alebo fungémia (napr. Pri subakútnej endokarditíde)
  • infekcie spojené s katétrom

2 Kedy?

  • Pred začatím liečby antibiotikami čo najskôr znížte, pokiaľ je to možné. Odber krvných kultúr nesmie zásadne oddialiť začiatok liečby.
  • V zásade sa odoberajú dva páry z rôznych miest. Pár sa skladá z jednej aeróbnej a jednej anaeróbnej kultivačnej fľaše, každá pri izbovej teplote. Nákladný list aj fľaše musia byť zreteľne označené.
  • Ak existuje podozrenie na infekciu spojenú s katétrom, krvné kultúry sa odoberajú z ležiaceho katétra/portu a periférnou venepunkciou. Aj tu je dôležitá presná a jednoznačná dokumentácia.
  • Ak existuje podozrenie na endokarditídu lenta alebo nejasnú horúčku: Pokles u niekoľkých párov BK v priebehu niekoľkých hodín až dní.
  • Pokles nezávisí od telesnej teploty pacienta: Ak existujú náznaky infekcie, mali by sa odobrať krvné kultúry.
  • Ak pacient dostal nový centrálny žilový prístup, mali by sa použiť iba CVC nožičky, ktoré nemajú navádzací drôt. Mieru kontaminácie je tak možné výrazne znížiť
  • Ak má pacient centrálny venózny prístup, je potrebné súčasné odstránenie dvojice krvných kultúr z perkutánneho periférneho odberového miesta.

3 Ako?

  • Hygienická dezinfekcia rúk, primeraná dezinfekcia pokožky (dodržujte čas pôsobenia dezinfekčného prostriedku!), Sterilný postup, jasné a jednoznačné označenie a dokumentácia
  • Odoberanie krvi všade, kde je to možné; tiež prostredníctvom čerstvo umiestneného vaskulárneho prístupu
  • každý pár sa odoberá z iného miesta vpichu.
  • Po odobratí krvi pacientovi je potrebné dezinfikovať gumové zátky fliaš na kultiváciu krvi (dodržujte čas pôsobenia dezinfekčného prostriedku!) Pred naočkovaním fliaš na izbovú teplotu najmenej 10 ml sterilnej krvi.
  • V zásade sa odoberajú dva páry z rôznych miest vpichu.
  • pri natiahnutí injekčnou striekačkou:
    • prvá naočkovaná anaeróbna fľaša (žltá verzia)
    • Potom naočkujte aeróbne (modré prevedenie) -> Zabráňte vstrekovaniu vzduchových bublín do anaeróbnej fľaše
  • pri demontáži s uzavretým systémom
    • najskôr naočkujte aeróbnu fľašu (v hadicovom systéme môže byť stále vzduch)
    • potom naočkujte anaeróbnu fľašu
  • Na očkovanie nie je potrebné meniť kanyly! riziko úrazu!
  • Fľaše nevetrajte. Jedna z možných techník je uvedená v galérii obrázkov.
  • Požadované informácie v sprievodnom dokumente:
    • Dátum a čas odberu krvnej kultúry
    • Miesto extrakcie (periférna žila, CVC [pre viaclumenový CVC, špecifikujte extrakčnú nohu], port, tepna)
    • Podozrenie na diagnózu
    • súčasná antibiotická terapia
  • Dokumentácia o podaní prvého antibiotika v krivke pacienta (NFZ = list MTS, INTen = krivka INT, periférne stanice = súbor) s časom a menom
  • Skladovanie a preprava pri izbovej teplote

4 Čo robiť, ak je krvná kultúra pozitívna?

4.1 GRAM-POZITÍVNE COCKINY

4.1.1. Haldy koky

  • zvyčajne stafylokoky
  • Je dôležité rozlišovať medzi S. aureus (pozitívne na koagulázu) a koaguláza-negatívne stafylokoky (S. epidermidis, S. lugdunensis 1, S. capitis, ...)

1) S. lugdunensis má podobný potenciál patogenity ako S. aureus a je braný a liečený rovnako vážne.

4.1.2 OPATRENIA, KTORÉ MAJÚ BYŤ PRIJATÉ V S. AUREUS

  • Čítanie bakterémie ABS-SOP od S. aureus
  • agresívne zameranie vyhľadávania (artritída, endokarditída, spondylodiscitída, ...)
  • Zamerajte sa na reštrukturalizáciu
  • TTE/TEE na vylúčenie endokarditídy
  • Zmena od empirickej širokospektrálnej antibiózy k cielenej stafylokokovej liečbe
    • Penicilín (flukloxacilín)
    • Cefalosporín 1. generácie (cefazolín)
    • Liečba MRSA (vankomycín, daptomycín)
  • Následné krvné kultúry
  • infekčné konzultácie (tím ABS)

4.1.3 OPATRENIA, KTORÉ MAJÚ BYŤ PRIJATÉ V PRÍPADE NEGATÍVNYCH STAFYLOCOKOV KOAGULÁZE

  • S. epidermidis, S. lugdunensis, S. capitis, ...
  • väčšinou kontamináciou
  • málo agresívnych mikróbov, okrem pacientov s
    • endovaskulárny cudzí materiál
    • umelé srdcové chlopne
    • Detekcia S. lugdunensis (virulencia podobná S. aureus)
      ⇒ posúdiť ako relevantné v týchto troch prípadoch, pokiaľ sa nepreukáže opak
  • Terapia závisí od kliniky

4,2 reťaze

  • zriedka sa hodnotí ako kontaminácia
  • všetky citlivé na penicilín; 2% zárodkov = rezistentné na penicilín → ceftriaxón
  • väčšinou príslušné choroboplodné zárodky:

4.2.1 DIPLOCKY

  • = Str. Pneumoniae
  • invazívna pneumokoková infekcia → zápal pľúc, zápal mozgových blán
  • ďalšie testy spúta a pneumokokový Ag v moči

4.2.2 KRÁTKE REŤAZE

  • = Enterokoky
  • potrebujú osobitný režim
  • E. faecalis: ampicilín, amoxicilín, piperacilín/tazobaktám, imipeném (meropeném a cefalosporíny = „enterokoková medzera“)
  • E. faecium: vankomycín, linezolid, daptomycín

4.2.3 DLHÉ REŤAZE

  • Svätý Pyogenes
  • Svätá agalactiae
  • Streptokoky skupiny Anginosus a Bovis
  • ekologickejšie streptokokové druhy (endokarditída, mukozitída po chemoterapii, ...)
  • anaeróbne peptostreptokoky (Finegoldia magna)

4.2.4 OPATRENIA, KTORÉ MAJÚ BYŤ PRIJATÉ

  • Zmena od empirickej širokospektrálnej antibiózy k cielenej streptokokovej liečbe ako napr
    • penicilín
    • Cefalosporín 3. generácie (ceftriaxón) okrem polymikrobiálnych infekcií, ako je cholangitída alebo absces pečene
  • ak sa potvrdí endokarditída, ďalšie podávanie gentamicínu

4,3 gramnegatívne tyčinky

  • Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella, Serratia, Proteus)
  • Nefermentujúci (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter)
  • Haemophilus, Salmonella spp., Campylobacter
  • Anaeróby (skupina Bacteroides fragilis, Fusobacterium)

4.3.1 Špeciálne vlastnosti

  • Rast v obidvoch fľašiach alebo rýchlejší rast v anaeróbnej fľaši je všeobecne nekompatibilný s bakteriémiou spôsobenou P. aeruginosa (negatívna prediktívna hodnota 97,2%) a inými nefermentujúcimi látkami, pretože tieto sa dajú zvyčajne (90%) kultivovať v aeróbnej fľaši.
  • prísne gramnegatívne anaeróby ako Bacteroides fragilis sa dajú odlíšiť od fakultatívne anaeróbnych Enterobacteriaceae (E. coli) ich pomalým rastom (TTP> 18 h)

4.3.2 Rizikové faktory

  • Vyšší vek
  • Pobyt v oblastiach s vysokým výskytom rezistentných gramnegatívnych patogénov
    • Navracači
    • navrat do vlasti
  • nozokomiálne infekcie
  • Hospitalizácie vrátane pobytov na ITS
  • známa kolonizácia
  • predchádzajúca antibiotická terapia
  • Zostaňte v zariadení dlhodobej starostlivosti

4.3.4 OPATRENIA, KTORÉ JE POTREBNÉ

  • ak je k dispozícii diferenciácia klíčkov a hodnotenie rizika a je možné vylúčiť podozrenie na rezistentné baktérie, zjednodušenie:
    • Zmena z betalaktámu (cefalosporín ceftazidím 3. generácie, cefalosporín cefepimu 4. generácie, piperacilín/tazobaktám, karbapeném) na cefalosporín 3. generácie (ceftriaxón), aminopenicilín s inhibítorom beta-laktamázy/amoxicilín/kyselinou clrofavulanovou
    • Ukončenie kombinovanej liečby aminoglykozidom

5 infekcie alebo kontaminácie?

  • najčastejší zdroj = pokožka pacienta v mieste prijatia
  • najbežnejšia príčina = nedostatočná dezinfekcia pokožky
  • Pokles nad ležiacim katétrom
  • len „pozitívna“ fľaša na kultiváciu krvi
  • Detekcia rôznych KNS alebo morfotypov s rôznymi testami odolnosti
  • pomalší rast (TTP); medzná hodnota nie je možná, pravdepodobná kontaminácia, ak dôjde k rastu počas 2 dní bez predchádzajúcej liečby antibiotikami
  • Klinický obraz pacienta je vždy rozhodujúci, napr. Ak je kontaminovaný:
    • fopkus spojený s inými (typickými) zárodkami (napr. zápal pľúc)
    • nedostatok známok sepsy
    • nízke alebo nenápadné parametre infekcie
    • Absencia intravaskulárneho cudzieho materiálu (vrátane CVC)

  • dôsledná dezinfekcia pokožky dezinfekčným prostriedkom na báze alkoholu bez toho, aby ste ju po dezinfekcii museli znovu cítiť
  • Používajte sterilné rukavice
  • perkutánne odobraté krvné kultúry

4.1 Mikróby často spojené s infekciou

  • Staphylococcus aureus
  • Streptococcus pneumoniae
  • Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae
  • Listeria monocytogenes
  • Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhea
  • Haemophilus influenzae
  • Escherichia coli a iné Enterobacteriaceae
  • Pseudomonas aeroginosa
  • Skupina Bacteroides fragilis
  • Candida spp.

4.2 Mikróby často spojené s kontamináciou

  • Corynebacterium spp. (Výnimka Corynebacterium jeikeium)
  • Bacillus spp. (Výnimka Bacillus antracis)
  • Propionibacterium acnes (výnimka: detekcia propioni v spoločných aspirátoch; tam sú tvorcovia biofilmu)
  • Micrococcus spp.

4.3 Častejšia kontaminácia ako infekcia

  • Koaguláza-negatívne stafylokoky
  • Clostridium perfringens
  • Streptokoky skupiny Viridans (s výnimkou endokarditídy)

6 pozitívnych krvných kultúr s ležiacim CVC

  • skontrolovať, či bola krvná kultúra odobratá z periférneho perkutánneho miesta odberu súčasne s teraz pozitívnou krvnou kultúrou (iba v prípade sepsy katétra/bakterémie sú pozitívne aj kultúry periférnej krvi)
  • Dotaz na „diferenciálny čas do pozitivity“ dTTP (rozdiel v rýchlostiach rastu periférnych a centrálne odstránených krvných kultúr): dTTP> 2 h označuje sepsu katétra, dTTP S. aureus)
  • Úprava antibiotickej liečby
  • Ak nájdete katéter, vyberte ho
    • S. aureus
    • Candida spp.
    • P. aeruginosa
    • septické komplikácie
    • Infekcie v tuneli a na výstupe
    • perzistentné pozitívne krvné kultúry (= indikácia kolonizácie katétra)
    • septický šok z infekcie katétrom

Tipy ZVK sú zahodené. Mikrobiologické vyšetrenie dáva iba pochybné výsledky.

Poznámky ku kolonizácii katétra:

  • Vyberte katéter
  • Vypočítaná protiinfekčná terapia začína o
  • S. aureus
  • Candida spp.
  • Vezmite nasledujúce krvné kultúry