Nedostatok vitamínu B12: čo môže byť za tým?

Najbežnejšou príčinou závažného nedostatku B12 na celom svete je zhubná anémia v dôsledku deštrukcie parietálnych buniek v žalúdku so súvisiacim nedostatkom vnútorného faktora. Imunitná odpoveď je namierená proti H +/K + -ATP-ase v žalúdku; tak ide o achlorhydriu. Často sa spája s inými autoimunitnými ochoreniami, najmä s poruchami štítnej žľazy, cukrovkou 1. typu a vitiligo. Nie je jasné, či H. pylori hrá kauzálnu úlohu. Autoimunitná gastritída môže spôsobiť malabsorpciu železa skoro a nakoniec viesť k malabsorpcii B12. Perniciózna anémia sa vyskytuje v ktorejkoľvek vekovej skupine, ale stredný vekový rozsah je 70 až 80 rokov. Prevalencia medzi staršími ľuďmi s pôvodom v Európe je 4%. Ľahšie formy chlórnanu a neschopnosť uvoľňovať vitamín B12 viazaný na bielkoviny ovplyvňuje až 20% starších dospelých.

Medzi príčiny ťažkej malabsorpcie B12 patrí zhubná anémia (autoimunitná gastritída) a ďalšie. celková alebo čiastočná gastrektómia, bariatrická chirurgia, resekcia ilea alebo rekonštrukcia orgánu s časťami ilea, zápalové ochorenie čriev, tropické sprue, syndrómy Immerslund-Gräsbeck a ďalšie syndrómy (mutácie receptora Cubam, vnútorný faktor atď.). Mierna malabsorpcia môže byť spôsobená nedostatočným príjmom bielkovín B12 viazaných na bielkoviny, miernou atrofickou gastritídou, užívaním metformínu alebo liekov blokujúcich žalúdočnú kyselinu. Nedostatok B12 môže byť tiež dôsledkom vegánskej alebo vegetariánskej stravy alebo stravy s nízkym obsahom mäsa a mliečnych výrobkov. Ďalšou spomenutou príčinou je zneužívanie oxidu dusného (smiechový plyn) vo voľnom čase alebo v práci *, ako aj anestézia oxidom dusným na okultnú pernicióznu anestéziu. N2O inaktivuje metionínsyntázu závislú od B12 a spôsobuje tvorbu analógov B12 a postupné vyčerpanie B12 v tkanivách.

Tipy na hľadanie príčin

Ak sa u pacienta, ktorý prijíma dostatočné množstvo B12, zistí klinicky potvrdený nedostatok vitamínu B12 (pozri časť 1), musí existovať malabsorpcia (kauzálne gastrointestinálne ochorenia môžu nedostatku predchádzať mnoho rokov).

Pri zhubnej anémii je citlivosť stanovenia protilátok proti vnútornému faktoru 50%, špecificita 100%. V AK proti parietálnym bunkám sú tieto hodnoty 80%, respektíve 50 až 100%. Atrofická korpusová gastritída, ktorá šetrí antrum, je indikovaná vysokou hladinou gastrínu nalačno (citlivosť 85%), nízkym obsahom pepsinogénu I v sére (citlivosť 90%) a na základe endoskopickej analýzy žalúdočnej šťavy hypochlórhydriou odolnou voči pentagastrínu (špecificita 100 %). Schillingov test, ktorý sa používa na detekciu malabsorpcie B12, už v USA nie je k dispozícii (vo vývoji je náhradný test).

Liečba nedostatku B12 je všeobecne možná intramuskulárne alebo vysokými perorálnymi dávkami. Niekoľko štúdií na túto tému je podrobne predstavených. Hematologická odpoveď na podávanie vitamínov je rýchla; retikulocyty sa zvýšia za týždeň, megaloblastická anémia sa upraví za šesť až osem týždňov. Pri ťažkej malabsorpcii sa podľa potreby podáva železo a kyselina listová na úplné hematologické zotavenie **. Pacienti so závažnou anémiou a srdcovými príznakmi by mali byť liečení transfúziami a diuretikami; majú sa monitorovať elektrolyty. Neurologické príznaky sa môžu dočasne zhoršiť a potom sa zlepšovať v priebehu týždňov a mesiacov. Stupeň zotavenia, ktorý sa nakoniec dosiahne, bude závisieť od závažnosti a trvania príznakov pred liečbou.

Pernicióznu anémiu je potrebné liečiť celoživotne. Postihnutí majú byť sledovaní kvôli ďalším autoimunitným ochoreniam, najmä štítnej žľaze. O tom, či a ako často by sa mal horný gastrointestinálny trakt rutinne endoskopovať, diskutujú odborníci. Niektorí odporúčajú endoskopiu na potvrdenie gastritídy a vylúčenie žalúdočných karcinoidov a iných nádorov žalúdka, pretože riziko toho sa zvyšuje u ľudí so zhubnou anémiou. Úplné vyšetrenie je vždy indikované v prípade príznakov naznačujúcich rakovinu žalúdka, ako aj v prípade (nevysvetliteľného) nedostatku železa a dôkazu straty krvi v zažívacom trakte.

Nedostatok B12 často nie je jediným problémom

U pacientov s miernou malabsorpciou (príčiny pozri vyššie) vyhľadajte nedostatok železa a anémiu v dôsledku chronického ochorenia obličiek alebo chronického zápalu. Zodpovedajúce nálezy často existujú súčasne u starších dospelých. Môžu zhoršiť reakciu na liečbu a môžu si vyžadovať ďalšiu liečbu sami. Nedostatok železa je veľmi častý u ľudí, ktorých nedostatok B12 je spôsobený ich stravou.

Autor odkazuje na pokyny, v ktorých existujú náznaky nedostatku vitamínu B12. Rada pre výživu a výživu má výživové pokyny pre príjem B12 (možno doplnok pre zdravých seniorov). Pre tých, ktorí dodržiavajú vegetariánsku stravu, sú k dispozícii pokyny Americkej dietetickej asociácie. Americká neurologická akadémia odporúča stanovenie vitamínu B12, kyseliny metylmalonovej a homocysteínu u pacientov so symetrickou polyneuropatiou. Americká spoločnosť pre gastrointestinálnu endoskopiu odporúča pri stanovení diagnózy pernicióznej anémie jednorazové endoskopické vyšetrenie. SN

* bude obsahovať používa sa na penenie krému

** Riziko hypokaliémie! Náhradník. Možno dočasná trombocytóza a zvýšené riziko tromboembólie