Pokrok v nefrológii: prínos pre pacientov a náklady

DOI: https://doi.org/10.4414/saez.2017.06160
Zverejnenie: 11. 8. 2017
Švajčiarsky lekár 2017; 98 (45): 1484-1486

Pridruženia keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down

Nefrologické oddelenie HUG, predseda Švajčiarskej spoločnosti pre nefrológiu

Zriedkavejšia progresia ochorenia obličiek do terminálneho zlyhania obličiek je málo viditeľná, ale pre pacienta zjavne súčasná výhoda, ktorá tiež prináša dlhodobé nákladové výhody. Každý pacient, ktorému sa dá zabrániť v prechode na dialýzu, má vyššiu kvalitu života - a šetrí náklady okolo 250 000 frankov.

Dialýza a transplantácie obličiek, ktoré sa vo Švajčiarsku ponúkajú od 70. rokov, umožnili tisícom ľudí žiť aj napriek nedostatočnej funkcii obličiek. Od 70. rokov 20. storočia sa používanie týchto metód náhrady obličiek ustavične zvyšuje, takže v súčasnosti žije vo Švajčiarsku vďaka týmto liečeniam viac ako 10 000 ľudí [1]. Získaný čas prežitia je často značný: 55% ľudí vo veku od 18 do 64 rokov, ktorí sa museli spoliehať na takýto postup v roku 2004, bolo ešte o 10 rokov neskôr nažive.

Pani X trpí vrodenou chorobou obličiek, ktorá do 30. roku života postupuje k terminálnej nedostatočnosti. Začína ambulantne peritoneálnu dialýzu, čo jej umožňuje pokračovať v práci na plný úväzok ako audítor. Zaradí sa tiež na zoznam čakateľov na transplantáciu obličky. Jej manžel chce darovať obličku, má však inú krvnú skupinu. Po dvoch rokoch peritoneálnej dialýzy je pacient stále unavený a môže pokračovať v práci iba s veľkým úsilím. Pár sa rozhodne pre transplantáciu nekompatibilnú s ABO, ktorá je vo Švajčiarsku možná už niekoľko rokov (pretože majú rozdielne krvné skupiny). Transplantácia je úspešná a pani X sa šesť mesiacov po zákroku vracia na plný úväzok. O dva roky neskôr majú obaja prvé dieťa.

Napriek tomu tieto liečby kladú vysoké požiadavky aj na zdravotný systém, pretože dialýza a transplantácia obličky si vyžadujú nákladnú infraštruktúru. S nárastom počtu pacientov a ich strednej dĺžky života sa z roka na rok zvyšujú náklady. Z tohto dôvodu sa na liečbu konečného štádia zlyhania obličiek zameriavajú zdravotnícki pracovníci s rozhodovacími právomocami a požiadavky na úspory. To vedie k enormnému napätiu medzi aktérmi nefrológie a poskytovateľmi služieb, pretože väčšinu nákladov vznikajúcich v týchto štruktúrach možno len ťažko znížiť.

Výzva: vyhnúť sa terminálnemu zlyhaniu obličiek u väčšieho počtu pacientov

Najlepším spôsobom, ako zlepšiť situáciu pacientov a súčasne znížiť náklady na liečbu, je zlyhanie obličiek v konečnom štádiu (TNI) u čo najmenšieho počtu pacientov. Pretože väčšina pacientov s TNI má viac ako 75 rokov, javí sa to v starnúcej populácii zložito. Na druhej strane sa naďalej zvyšujú dve najbežnejšie príčiny zlyhania obličiek v konečnom štádiu - cukrovka typu II a arteriálna hypertenzia [2].

Pán Y, 65 rokov, fajčiar, má 20 rokov cukrovku typu II a vysoký krvný tlak; sprevádzané nárastom hmotnosti o viac ako 20 kg. Pre svoje početné profesionálne a spoločenské aktivity nikdy nebol schopný držať diétu; jeho cukrovka a vysoký krvný tlak sú zle liečené. Keď sa u neho objavilo progresívne zlyhanie obličiek, predpokladalo sa, že do troch rokov bude potrebovať dialýzu. Po odchode do dôchodku teraz zmenil stravovacie návyky a konzumuje menej solí a bielkovín, ale viac zeleniny. Už nefajčí a je fyzicky aktívnejší (3 x 1 hodina chôdzou/týždeň). Vďaka liečbe liekom sa zlepšili jeho hodnoty krvného tlaku, rovnako ako metabolická acidóza, ktorá sprevádza jeho zlyhanie obličiek. Vo veku 67 rokov teraz schudol 13 kg, cukrovka sa lepšie kontroluje a zlyhanie obličiek sa stabilizovalo. Ak je pán Y vo svojom živote stále pacientom na dialýze, malo by sa tak stať najskôr najskôr o 15 rokov.

V posledných dvoch desaťročiach sme však zaznamenali veľký pokrok v porozumení patogenézy chronického zlyhania obličiek. Chronické ochorenia obličiek sa môžu vyskytnúť v rôznych kontextoch: Môžu byť výsledkom akútneho poškodenia obličiek (akútne zlyhanie obličiek z rôznych príčin), ktoré sa stáva nezvratným. Môžu byť tiež vyvolané systémovými autoimunitnými alebo metabolickými chorobami, ak sa pri liečbe nedá vyhnúť poškodeniu obličiek. Obe situácie vedú k strate nefrónov, štruktúrnych a funkčných podjednotiek obličky. Táto strata zase spôsobuje preťaženie stále funkčných nefrónov, čo urýchľuje ich starnutie a vedie k postupnej degenerácii. Strata nefrónov sa tak ešte zhoršuje. Proces pokračuje, kým nedôjde k úplnej strate funkcie.

Pochopenie tohto javu viedlo k vytvoreniu koncepcie «nefroprotekcie», ktorá zahŕňa veľké množstvo opatrení v oblasti liečby, výživy a životného štýlu. Chronické zlyhanie obličiek sa stále nedá vyliečiť, ale jeho progresia sa môže aspoň spomaliť, ak sa nezastaví. Existuje niekoľko nástrojov, ktoré môžeme kombinovať. Špeciálne lieky (ACE inhibítory/sartany) sú nevyhnutné a ich prínos je dobre zdokumentovaný [3]. Podľa všetkých publikovaných štúdií tieto terapie spomaľujú progresiu renálnej insuficiencie, aj keď s rôznym stupňom úspešnosti. Pozitívny účinok má aj vzdanie sa tabaku a zníženie kyslosti prostredníctvom stravy, ktorá je chudobnejšia na bielkoviny a silnejšia na zásady. Včasné použitie statínov poskytuje kardiovaskulárnu ochranu. Výskyt inhibítorov SGLT2 v liečbe cukrovky typu II je sľubný pri diabetickej nefropatii a skoré štúdie ukazujú, že tieto inhibujú progresiu diabetickej nefropatie [4].

Pomalšia progresia zlyhania obličiek vďaka liekovej terapii

Pánovi Z. nohy, 40 rokov, behom niekoľkých dní enormne opuchnú. Membránová glomerulonefritída je diagnostikovaná protilátkami proti PLA2R; toto autoimunitné ochorenie je hlavnou príčinou primárnej membránovej glomerulonefritídy. Ak sa nelieči, riziko vzniku terminálneho ochorenia obličiek je 50%. Dostupné terapie zahŕňajú vysoké dávky kortizónu a endoxánu. Takáto imunosupresívna terapia je spojená s mnohými vedľajšími účinkami. Lekári si vybrali rituximab. Táto liečba pre túto indikáciu ešte nie je registrovaná; Mnohé štúdie však potvrdzujú ich účinnosť a lepší profil vedľajších účinkov. Šesť mesiacov po liečbe príznaky ustúpia. Ani po piatich rokoch nedochádza k relapsu a funkcia obličiek je normálna.

Jednou z príčin zlyhania obličiek je glomerulonefritída. U veľkej časti postihnutých pacientov možno pozorovať pokrok smerom k terminálnemu zlyhaniu obličiek (TNI), takže táto choroba je nakoniec jednou z najdôležitejších príčin TNI. Biologické terapie ako rituximab alebo ekulizumab, ktoré boli vyvinuté pre nefrologické indikácie, sa ukázali ako veľmi účinné pri liečbe mnohých glomerulonefritíd [5]. Aj keď sa tieto terapie doteraz používajú iba zriedka pre také indikácie, ktoré väčšinou nie sú zatiaľ registrované, vzhľadom na ich cenu by mali viesť k zlepšeniu renálnej prognózy glomerulonefritídy. Vidieť to už vo Švajčiarsku a USA.

Nádej tiež existuje v liečbe polycystickej degenerácie obličiek. Toto je dedičné ochorenie, ktoré spôsobuje tvorbu početných cýst v obličkách. Špeciálny liek, tolvaptan, je k dispozícii už rok [6]. Tento liek spomaľuje rast cýst, a tým spomaľuje progresiu zlyhania obličiek s účinnosťou ekvivalentnou účinku ACE inhibítorov v prvých niekoľkých rokoch. Vzhľadom na to, že u 50% ľudí s touto dedičnou poruchou sa vyvinie konečné ochorenie obličiek a u viac ako 10% pacientov, ak sa potvrdí dlhodobá účinnosť tohto lieku, úspech by sa mal dosiahnuť za niekoľko rokov byť.

Úspešné terapie okrem výhod pre pacienta prinášajú aj ekonomické výhody

Terapie, ktoré môžu zabrániť progresii do konečného štádia zlyhania obličiek, sú nielen veľkým prínosom pre pacientov, ale sú tiež najlepším prostriedkom na zníženie finančných nákladov na zlyhanie obličiek. Z USA existujú odhady, podľa ktorých je možné ušetriť náklady vo výške 250 000 USD pre každého pacienta, u ktorého je možné zabrániť dialýze [7]. Vo Švajčiarsku budú tieto úspory pravdepodobne rovnako vysoké, ak nie vyššie, t. J. Okolo 250 000 frankov. V roku 2015 muselo začať dialýzu 848 ľudí. Ak by sa tento počet dal znížiť o 10%, dalo by sa vo švajčiarskom systéme zdravotnej starostlivosti ušetriť okolo 21 miliónov frankov. Lieky, ktoré sú v súčasnosti dostupné a sú vo vývoji, určite ponúkajú taký potenciál.

Zhrnutie

Techniky dialýzy a transplantácie sa od 70. rokov pôsobivo vyvíjali a diverzifikovali. Výsledné zvyšujúce sa a lepšie možnosti liečby významne predĺžili životnosť a kvalitu života pacientov. Vďaka týmto liečeniam, ktoré sa odvtedy neustále zvyšujú, žije vo Švajčiarsku v súčasnosti viac ako 10 000 ľudí. Tieto liečby však v našom systéme zdravotnej starostlivosti spotrebúvajú značné zdroje, pretože si vyžadujú nákladnú infraštruktúru a sú veľmi nákladné. Terapie, ktoré môžu zabrániť progresii do konečného štádia zlyhania obličiek, majú nielen veľký prínos pre pacientov, ale sú tiež najlepším prostriedkom na zníženie finančných nákladov na zlyhanie obličiek. Náklady na 250 000 CHF je možné ušetriť na každého pacienta, u ktorého je možné zabrániť dialýze. Vzhľadom na počet postihnutých pacientov ponúkajú nedávno dostupné a vyvíjané lieky veľký potenciál na liečbu - a znižovanie nákladov.

Korešpondenčná adresa

Pierre-Yves Martin, M.D.
Vedúci nefrologickej služby
Riaditeľ odboru lekárskych špecialít
Fakultná nemocnica v Ženeve
4 rue Gabrielle-Perret-Gentil
CH-1211 Genève 14
Tel.: +41 22 372 97 61
Ženeva, Švajčiarsko
Predseda Švajčiarskej nefrologickej spoločnosti 2016–2017

literatúry

1 Pippias M, Kramer A, Noordzij M a kol. The European Renal Association - European Dialysis and Transplant Association Registry Annual Report 2014: a summary. Clin Kidney J. apríl 2017; 10 (2): 154-69.

2 Heaf J. Súčasné trendy v európskej obličkovej epidemiológii.
Clin Kidney J. apríl 2017; 10 (2): 149-53.

3 Ruiz-Hurtado G, Sarafidis P, Fernández-Alfonso MS a kol. Globálna kardiovaskulárna ochrana pri chronických ochoreniach obličiek. Nat Rev Cardiol. 2016Oct; 13 (10): 603-8.

4 Wanner C, Inzucchi SE, Lachin JM a kol. Vyšetrovatelia VÝSLEDKOV EMPA-REG. Empagliflozín a progresia ochorenia obličiek pri cukrovke 2. typu. N Engl J Med. 2016 28. júla; 375 (4): 323-34.

5 Holdsworth SR, Gan PY, kitching AR. Biologické látky na liečbu autoimunitných ochorení obličiek. Nat Rev Nephrol. 2016 Apr; 12 (4): 217-31.

6 Gansevoort RT, Arici M, Benzing T a kol. Odporúčania pre použitie tolvaptanu pri autozomálne dominantnom polycystickom ochorení obličiek: vyhlásenie o postavení v mene pracovných skupín ERA-EDTA pre dedičné poruchy obličiek a osvedčených postupov pre Európu v oblasti obličiek. Transplantácia vytáčania Nephrol. 2016 Mar; 31 (3): 337-48.

7 Lederer ED. Americká epidémia chorôb obličiek si zaslúži pozornosť Kongresu. Kopec. Thehill.com/blogs/congress-blog/healthcare/

Publikované na základe autorskej licencie
„Uvedenie zdroja - nekomerčný - NoDerivatives 4.0“.
Žiadne komerčné opätovné použitie bez povolenia.
Pozri: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/