Inštitút Roberta Kocha
Neskorá diagnóza HIV a neskorý začiatok liečby v Nemecku

Medzitým je limitnou hodnotou pre začatie liečby počet buniek CD4 350/μl - v Nemecku je však v súčasnosti diagnostikovaných 30-50% infikovaných HIV príliš neskoro. Všeobecný skríning HIV v zdravotníckych zariadeniach v Nemecku však nie je ani užitočný, ani žiaduci vzhľadom na relatívne nízku prevalenciu HIV v bežnej populácii. Namiesto toho by sa malo čoraz častejšie ponúkať dobrovoľné testovanie, ktoré by sa však malo potom spájať s kvalifikovaným poradenstvom. Testovanie na HIV nie je nezávislým cieľom, ale súčasťou celkovej stratégie HIV/AIDS, ktorá zahŕňa aj preventívne, zdraviu prospešné a liečebné opatrenia.

začiatok

Keď bola možná kombinovaná liečba HIV a zároveň štandard starostlivosti v roku 1996, spočiatku existovala nádej, že bude možné vyliečiť infekciu HIV prostredníctvom „veľmi tvrdej a včasnej“ stratégie liečby. Výsledkom bolo, že odporúčania pre začatie liečby boli spočiatku veľmi široké: väčšine infikovaných ľudí bola liečba odporúčaná po potvrdenej diagnóze HIV. V nasledujúcich rokoch sa však musela vzdať nádeje na úplnú eradikáciu vírusu antiretrovírusovou liečbou. Značný počet liečených vykazoval neočakávané vedľajšie účinky dlhodobej liečby, najmä poruchy distribúcie tukového tkaniva, známe pod pojmom „lipodystrofia“. Zároveň sa však ukázala byť virologická účinnosť kombinovanej liečby s dobrou adherenciou pacientov impozantná.

Preto došlo v období rokov 1999/2000 k zmene terapeutickej stratégie v tom, že začiatok liečby bol odložený. Aby sa zabránilo nežiaducim účinkom liečby a aby sa nestratili možnosti liečby predčasne - kvôli liečbe, ktorá kladie vysoké nároky na dodržiavanie liečby u mnohých pacientov, bola stanovená limitná hodnota T-pomocných buniek, ktorá by sa mala začať terapiou až po jej dosiahnutí. Tento limit bol spočiatku 250 - 200 CD4 buniek/ul.

V nasledujúcom období bola antiretrovírusová kombinovaná liečba čoraz efektívnejšia, s menším počtom vedľajších účinkov a šetrnejšia k pacientom v zmysle nižších požiadaviek na presné dodržiavanie intervalov dávkovania a stravovacích predpisov v dôsledku zavedenia ďalších liekov, nových formulácií už použitých látok a nových kombinovaných stratégií. Týmto sa zásadne znížili hlavné problémy spojené so zavedením kombinovanej liečby, ako sú dlhodobé vedľajšie účinky a nadmerné požiadavky na dodržiavanie liečby. Trvalým pozostatkom tejto doby je zlý „obraz“ kombinovanej liečby u mnohých pacientov.

350 buniek CD4 /µl limit pre terapiu

Vzhľadom na preukázanú vyššiu klinickú účinnosť začatia liečby pri limitnej hodnote CD4 350 a otvorenej diskusii o tom, či by malo zmysel začať s liečbou ešte skôr, vyvstáva otázka, koľko šancí na zlepšenie kvality života a predĺženie životnosti ľudí infikovaných HIV je stratených. Infekcia HIV je diagnostikovaná príliš neskoro, tj. Iba pri počte buniek CD4 hlboko pod 350. Ďalším problémom, ktorý je v súčasnosti ťažké kvantifikovať, je to, že pacientom, ktorých infekcia HIV už bola diagnostikovaná, sa odporúča začať liečbu príliš neskoro alebo aby pacienti odložili rozhodnutie začať liečbu príliš dlho kvôli strachu z vedľajších účinkov liečby, psychologických alebo sociálnych dôsledkov začatia liečby.

V ďalšom sa na základe vyhodnotení registra HIV pokúsi o vykonanie doplňujúcich epidemiologických štúdií s cieľom určiť čas infekcie u ľudí s novodiagnostikovaným vírusom HIV, klinických kohortných štúdií s pacientmi infikovanými vírusom HIV a výsledkov štúdií o sledovaní správania, ktoré sa majú opísať v súčasnosti Infekcie HIV sú diagnostikované v Nemecku a na začiatku liečby.

Klinický a imunologický stav v čase diagnózy HIV

Ak niekto ignoruje tieto obmedzenia výpovednej hodnoty informácií a predpokladá, že správy, v ktorých informácie chýbajú, sú distribuované rovnako alebo podobne ako správy s informáciami, znamená to, že z hľadiska optimálneho začiatku liečby podľa súčasných poznatkov (pred výskytom) Príznaky ochorenia spojené s HIV, keď je dosiahnutá hodnota CD4 350 buniek/µl, je 30-50% infikovaných HIV diagnostikovaných príliš neskoro, v závislosti od rozsahu.

Užívateľom drog je diagnostikovaná skoro

Napriek očakávaniu, že zlepšenie možností liečby automaticky vedie k výrazne vyššej ochote testovať a k skoršej diagnostike infekcií HIV, prinajmenšom v rokoch od roku 2001 nedošlo k významnej zmene v čase stanovenia diagnózy ani v podiele infikovaných. Liečba sa začína neskoro: Podiel ľudí infikovaných HIV s diagnostikovaným štádiom B alebo C CDC zostáva vo väčšine postihnutých skupín v priebehu času relatívne stabilný (tab. 2) a dokonca sa zvyšuje v dvoch skupinách - medzi užívateľmi drog a migrantmi z krajín s vysokou prevalenciou - skôr ďalej. Zvýšenie podielu neskorších diagnóz v týchto dvoch skupinách sa nemusí nevyhnutne interpretovať ako negatívny vývoj. S klesajúcim absolútnym počtom nových diagnóz môže byť tiež indikátorom poklesu výskytu nových infekcií (alebo prílevu imigrantov).

Pokiaľ ide o podiel neskorších diagnóz, sú viditeľné zreteľné rozdiely medzi rôznymi ovplyvnenými skupinami: najrýchlejšie sa diagnostikuje u užívateľov drog, nasleduje MSM. Ľudia, ktorí sa nakazili heterosexuálnym kontaktom a ktorí pochádzajú z oblastí s vysokou prevalenciou, sú diagnostikovaní s približne rovnakou frekvenciou iba v symptomatickom štádiu ochorenia HIV. Posledná diagnóza sa robí u tých, u ktorých je komunikácia medzi pacientom a lekárom zjavne najťažšia, u tých, u ktorých (nebolo) možné získať informácie o riziku prenosu (Tab. 2 a 3).

Časté kontakty s lekármi pravdepodobne zohrávajú rozhodujúcu úlohu pri pomerne včasnej diagnostike užívateľov drog, niekedy aj v rámci prijímacích vyšetrení vo väzniciach.

Vysoký podiel neskorších diagnóz u pacientov, u ktorých táto komunikácia zjavne nefunguje, naznačuje, že pri včasnej diagnostike hrá dôležitú úlohu schopnosť komunikovať o rizikách prenosu medzi pacientom a lekárom.

V žiadnej postihnutej skupine nie je viditeľný významný vplyv veľkosti polohy na podiel neskorších diagnóz - s výnimkou skupiny bez známeho prenosového rizika: zvyšuje sa z približne 48% v najväčších mestách na 55% vo vidieckych regiónoch.

Neskorá diagnóza u ľudí s negatívnym predbežným testom (približne 34% počiatočných diagnóz) koreluje s dlhšími testovacími intervalmi (2 až 3-krát tak dlho ako pri diagnostikovaní v štádiu A CDC). Negatívny predtest u novodiagnostikovaných pacientov v štádiu B alebo C bol v priemere asi pred 6 rokmi (tab. 3). Podiel neskorších diagnóz stúpa s vekom: u osôb mladších ako 30 rokov je to okolo 20% a u osôb nad 60 rokov sa zvyšuje relatívne nepretržite na 60%. To je v súlade s pozorovaním dlhších testovacích intervalov s pribúdajúcim vekom.

Percento infekcií HIV diagnostikovaných počas prvých šiestich mesiacov

Celonárodná štúdia incidencie HIV, ktorú vypracovala RKI, poskytuje ako prvá v Nemecku informácie pre rok 2008 o tom, aký vysoký je podiel nedávnych infekcií (za posledných 6 mesiacov) pri nových diagnózach HIV u rôznych postihnutých skupín. Celkovo sa asi tretina infekcií zistí počas prvých šiestich mesiacov po infekcii. Podiel je zhruba rovnaký medzi užívateľmi drog s MSM a IV, okolo 37%, o niečo nižší u heterosexuálne infikovaných ľudí s 30% a najnižší medzi ľuďmi z krajín s vysokou prevalenciou u 15%. To znamená, že celkovo asi tretina infekcií HIV je diagnostikovaných veľmi skoro, tretina „príliš neskoro“ a tretina v čase medzi, pričom rozdielna priemerná frekvencia testov a podiel vôbec tých, ktorí sú testovaní, sú v podstate skupinové rozdiely v podiele neskoro
diagnostikovaní ľudia.

Liečba bola zahájená neskôr, ak je známa diagnóza HIV

Okrem neskorej diagnózy zohráva pri oneskorenom začatí liečby dôležitú úlohu aj oneskorenie začiatku liečby u tých, ktorým už bola diagnostikovaná. Rozsah tohto problému je v súčasnosti v Nemecku ťažké vyhodnotiť, pretože spoľahlivosť informácií o anamnéze testov u pacientov novo prijatých do kohorty sa nekontroluje v dvoch väčších kohortných štúdiách (skupina kompetenčných sietí, skupina ClinSurv skupiny RKI). Spravidla je zdokumentovaný dátum prvého testu v liečebnom centre, či už bol pacient testovaný inde, ale často zostáva neznámy.

Analýza tohto aspektu oneskoreného začiatku liečby v prípade známej diagnózy HIV na základe údajov z HIV Competence Network ukázala, že tento problém sa objavuje intenzívnejšie medzi IV užívateľmi drog, ľuďmi s problémami s alkoholom a ľuďmi infikovanými HIV, ktorí sa stali nezamestnanými. V tejto analýze, ktorá je založená na relatívne malom počte prípadov, bol oneskorený začiatok liečby zodpovedný asi za tretinu a neskorá diagnóza asi za dve tretiny neskorého začiatku liečby.

Hlavnou príčinou neskorého zahájenia liečby je preto pravdepodobne neskorá diagnóza infekcie HIV.

Zostáva zistiť, či zvýšenie limitnej hodnoty CD4 na začiatku liečby (350 buniek/µl), ku ktorému došlo v posledných dvoch rokoch, povedie k zníženiu podielu pacientov, ktorí začali liečbu neskoro: Ak by nastal väčší problém včasného odoslania do špecializovaných liečebných zariadení, mal by sa tento podiel skutočne znížiť. Ak by však išlo predovšetkým o problém neskorej diagnostiky, zmenilo by sa to len málo.

Čo robiť, aby ste diagnostikovali infekciu HIV skôr?

22. októbra 2009 sa na pozvanie predsedu Spoločného vedeckého poradného výboru BMG prof. Schmidta a predsedu Nemeckej spoločnosti pre AIDS prof. Rockstroha stretlo okolo 40 odborníkov, aby si vymenili odborné znalosti v Hannoveri. Účastníci pochádzali z oblastí medicíny, verejného zdravia a etiky/práva a zastupovali kliniky, odborné ambulancie, organizácie podporujúce AIDS, organizácie pre postihnutých, vedecké ústavy, federálne štáty a medzinárodné organizácie (UNAIDS, WHO, ECDC, Európska komisia).

počiatočná situácia

Prevalencia infekcií HIV v Nemecku je pomerne nízka: podľa odhadu Inštitútu Roberta Kocha je prevalencia HIV v bežnej dospelej populácii (vo veku 15 - 60 rokov),

51 miliónov ľudí) na 0,12%. Podľa definície („neskorá“ diagnóza: počet pomocných buniek T v čase diagnózy 22. novembra 2020: Skríning na hepatitídu B a C nová časť zdravotnej prehliadky.

Hepatitída C.

22. novembra 2020: Bol zverejnený dodatok k usmerneniu S3

Informačné centrum


Poruchy spánku a ich neurologické príčiny