Zápcha - patofyziológia, diagnostika a terapia

Patofyziológia, diagnostika a liečba zápchy

Müller-Lissner, Stefan

Chronická zápcha sa často označuje ako zápcha, „zápcha“ alebo „obezita“. História liečby zápchy pomocou preháňadiel je dlhá. Stále existuje veľa prinajmenšom nedokázaných a často nesprávnych predstáv o príčinách a liečbe zápchy v obehu. Podľa výsledkov prieskumov dnes cíti zápchu 10 až 20 percent populácie (1).

Ciele vzdelávania pre čitateľa sú:

- Osvojiť si poznatky o sťažnostiach zhrnutých pod pojmom „zápcha“ a ich príčinách
- Vedieť pomenovať potrebnú (a nadbytočnú) diagnostiku
- Identifikujte mylné predstavy o dôležitosti a liečbe zápchy
- Poradiť postihnutým o dôležitosti a liečbe zápchy.

Nasledujúci prehľad je založený na literárnom vyhľadávaní kľúčového slova „zápcha“ v databáze Pubmed.

definícia
Termín „zápcha“ zahrnuje rôzne individuálne príznaky. Iba štvrtina pacientov, ktorí sa označujú za zápchu, uvádza frekvenciu stolice menej ako trikrát týždenne (2). Niektorí pacienti majú obavy z nízkej frekvencie stolice, pretože sa obávajú otrávenia z dôvodu dlhej doby, keď stolica zostáva v tele, čo je však neopodstatnené (3). Väčšina ľudí uvádza ako hlavnú sťažnosť úplnosť a/alebo vypätie.

„Rímske kritériá“ boli použité na definovanie diagnostických kritérií, ktorých účelom je poukázať na dôležitosť iných symptómov ako je frekvencia stolice a ich chronickosť, čím sa zabráni nadbytočnému diagnostickému vybaveniu (Kolónka 1 gif ppt). Mali by tiež slúžiť na štandardizáciu terapeutických štúdií (2).

Patogenéza
Príčinou zápchy môžu byť rôzne patomechanizmy (Kolónka 2 gif ppt). Rozdiel medzi organickými a funkčnými formami chronickej zápchy je pre prax ťažko relevantný.

Všeobecný životný štýl a strava
U osôb bez zápchy môže fyzický pohyb vyvolať stimul stolice. Ambulantní pacienti, ktorí trpia zápchou, však nie sú o nič menej fyzicky aktívni ako zdraví ľudia (3). Odporúčania pre ľudí so zápchou, aby sa pohybovali viac, nie sú ani logické, ani preukázané v ich účinnosti.

Aj keď strava s nízkym obsahom vlákniny vedie u zdravých jedincov k menšiemu objemu stolice, analýza stravy nepreukázala žiadny rozdiel v konzumácii vlákniny medzi osobami so zápchou a kontrolnými osobami (3). Diétne vlákna, ktoré sa nedajú odbúrať baktériami, ako sú pšeničné otruby, zlepšujú čas prechodu a hmotnosť stolice (metaanalýza), ale osoby so zápchou majú v priemere zníženú hmotnosť stolice a dlhšie časy prepravy, či už sú alebo nie sú kŕmené stravou s vysokým obsahom vlákniny (4).

Oneskorený tranzit hrubého čreva
U niektorých ľudí so zápchou sa dá preukázať oneskorený tranzit, ktorý sa nedá normalizovať ani pri vysokom príjme vlákniny. V špecializovaných centrách to ovplyvňuje asi polovicu pacientov (5). Frekvencia vo všeobecnej praxi by mala byť oveľa nižšia.

Málokedy je endokrinná porucha, častejšie neurologická porucha zápchy, alebo ide o nežiaduci účinok lieku. (stôl 1 gif ppt). Najmä od začiatku by sa mala liečiť zápcha vyvolaná opiátmi (6). Príčina zostáva vo väčšine prípadov nejasná. Okrem tehotenstva sa dôležitosť hormonálnych príčin zvyčajne preceňuje. Asi polovica žien pred menopauzou hlási menej časté vyprázdňovanie v druhej polovici cyklu, ale objektívne tranzitné oneskorenie je malé (3). Z neurologických príčin sú pozoruhodné najmä Parkinsonova choroba a paraplégia.

Poruchy deflácie
Na rozdiel od mechanickej obštrukcie črevného lúmenu spôsobenej napríklad novotvarmi môžu zmeny tvaru anorektu a panvového dna, ako aj poruchy funkcie zvierača viesť k funkčnej prekážke dráhy defekácie, a tým k zápche (8). Dajú sa rozpoznať iba pomocou funkčných vyšetrovacích metód, ako sú funkčné proktologické vyšetrenie a defekografia, ale nie pomocou tradičných morfologických metód, ako je kolonoskopia alebo klystýr kontrastnej látky.

Niektorí pacienti tiež zvierajú vonkajší zvierač, keď stláčajú brušný lis, a tým blokujú cestu defekácie (dyssynergia panvového dna; anizmus; „obštrukcia vývodu“). Ide teda o nesprávne použitie zdravého svalu. Kedy alebo čím sa zistí toto nesprávne použitie, je nejasné. Paradoxnú kontrakciu vonkajšieho zvierača možno demonštrovať rôznymi spôsobmi, napríklad pomocou manometrie, elektromyografie (EMG) a defekografie. Vždy to však môže byť artefakt, pretože pacient nie je vo vyšetrovacom laboratóriu taký uvoľnený ako doma.

Pri použití brušného lisu môže nedostatočná fixácia konečníka viesť k intususcepcii konečníka (vnútorný prolaps konečníka). Invaginovaný črevný segment môže simulovať výplň konečníka, takže pacient pociťuje nutkanie na defekáciu (pocit neúplného vyprázdnenia) a pokračuje v tlaku. Za príčinu solitárneho vredu konečníka sa považuje mechanické poškodenie napadnutej črevnej steny. Pri väčších rektorocelách a abnormálnom poklese panvového dna sa tlak vyvíjaný počas lisovania používa na roztiahnutie rektorokély alebo panvového dna a neprospieva rozšíreniu análneho kanála ani vypudeniu stolice. Príčiny sú pôrodné traumy a chronické vypätie.

Diagnóza
Je dôležité aktívne zaznamenávať anamnézu, pretože pacient spontánne neopisuje niektoré príznaky (rámček 2). Inak môže byť diagnostika u veľkej väčšiny pacientov zachovaná veľmi šetrne. Rektálne vyšetrenie je súčasťou základného vyšetrenia, najmä ak príznaky naznačujú rektálnu dysfunkciu (rámček 2). Kolonoskopia je indikovaná, iba ak prichádza do úvahy organické ochorenie hrubého čreva alebo ak je to nevyhnutné pre včasnú diagnostiku rakoviny hrubého čreva; nie je to užitočné pri diagnostike chronickej zápchy. Laboratórne testy sú tiež zvyčajne nadbytočné.

Ďalším krokom je testovacia liečba vysokými dávkami vlákniny, ktorá je zle odbúravaná baktériami, asi dva týždne. Najlepšie sú pšeničné otruby a prípravky napríklad z blších semien. Otruby sú lacnejšie, ale sú horšie tolerované (9). Ak sa príznaky počas príjmu dostatočne zlepšili, ďalšia diagnostika nie je užitočná (5). Meranie času prechodu slúži predovšetkým na objektivizáciu informácií o pacientovi, čo môže byť vzhľadom na frekvenciu stolice dosť pochybné. Tvrdenie, že som mal minulý týždeň „prakticky vôbec žiadny pohyb čriev“, sa dá ľahko vyvrátiť pri bežných časoch prepravy.

Podozrenie na poruchu defekácie sa dá najlepšie objasniť pomocou defektografie. Viskózna suspenzia bária sa nakvapká do konečníka a jej vyprázdnenie sa dokumentuje na plastovej toalete v dráhe bočného lúča (10). Je však potrebné brať do úvahy radiačnú záťaž tejto metódy, najmä u mladých žien.

liečby
Chronická zápcha je zvyčajne neškodná, ale často znižuje kvalitu života (11). Vysvetlenie a/alebo ošetrenie si vyžaduje iba psychologické vypätie.

Základné ošetrenie
Je dôležité pacienta vzdelávať. Malo by mu byť zrejmé, že neexistuje minimálna požadovaná frekvencia stolice a že sa neočakáva, že zriedkavé pohyby čriev budú mať nepriaznivé účinky na zdravie (žiadna „otrava“) (3). Ak bola experimentálna liečba vlákninou úspešná a dobre tolerovaná, má zmysel odporučiť stravu s vysokým obsahom vlákniny s celozrnnými výrobkami. Ovocie a zelenina, na druhej strane, nie sú veľmi účinné, pretože veľká časť vlákniny, ktorú obsahujú, sa môže štiepiť baktériami (12).

V učebniciach sa bez kritiky opakovane odporúča niekoľko opatrení na liečbu chronickej zápchy, aj keď ich účinnosť nebola preukázaná ani vyvrátená. Zatiaľ čo pri niektorých odporúčaniach možno použiť vierohodné fyziologické mechanizmy (raňajky na stimuláciu motility hrubého čreva, potom čas na toaletu), iným odporúčaniam táto vierohodnosť chýba (vypite viac ako „bežných“ asi 1,5 l; fyzické cvičenie) (3 ). Mylná je tiež mylná predstava, že otruby a iné koncentráty vlákniny by sa mali zapíjať ďalším tekutinou (3).

Preháňadlá
Nie je známe, koľko pacientov môže byť adekvátne liečených uvedenými opatreniami. Existuje nepochybne potreba farmakologickej liečby, ktorá sa často vykonáva ako samoliečba. Po vyčerpaní základnej terapie nie je nič zlé na dlhodobom užívaní preháňadiel. Skôr pozorované „laxatívne hrubé črevo“ je pravdepodobne spôsobené neurotoxickým podofylínom (13). Existuje prehľad používaných preháňadiel dnes Tabuľka 2 (gif ppt).

Laxatíva viažuce vodu
Osmotické soli, ako je karlovarská soľ, sa čiastočne nachádzajú v prírodných zdrojoch a už dlho sa používajú pri zápche. Boli zriedka systematicky vyšetrované, ale s výnimkou ich použitia pri srdcovej a obličkovej nedostatočnosti, sú pravdepodobne bezpečné (14). Pri dlhodobom používaní môže byť chuť problematická.

V posledných rokoch sa na dlhodobú liečbu zápchy osvedčil polyetylénglykol (molekulová hmotnosť 3 350 - 4 000, makrogol), ktorý sa dlho používa na čistenie čriev pred diagnostickými a terapeutickými zákrokmi (15). Makrogol by sa mal užívať každý deň, nástup účinku je skôr pomalý, zdá sa, že zvykanie sa na neho neprichádza. Elektrolyty obsiahnuté v niektorých prípravkoch nie sú prospešné.

Cukorný alkohol sorbitol a disacharid laktulóza sú tiež často užívané pacientmi so zápchou. Vedú však k výraznému nadúvaniu a sú málo účinné pri pomalom tranzite (15, 16).

Antrachinóny sú prirodzene prítomné ako glykozidy. Táto väzba vedie k tomu, že sa ani nevstrebávajú, ani nemôžu pracovať v tenkom čreve. Účinný rýnsky antrón (Obrázok 1 gif ppt). Na trhu sú rôzne prípravky s rôznym zložením antrachinónov. Najlepšie sa študovali čisté sennozidy (16). „Čisto zeleninová“ vlastnosť, ktorá sa často zdôrazňuje pre reklamné účely, nie je preukázanou výhodou ani nevýhodou. V niekoľkých epidemiologických štúdiách sa nenašla súvislosť medzi používaním antrachinónov a rakovinou hrubého čreva (19). Nemusíte sa báť ani poškodenia autonómneho nervového systému. Hnedasté sfarbenie sliznice hrubého čreva po antrachinónoch (melanosis coli) je funkčne nezmyselné (3). Epitely migrujúce submukózne cez apoptózu majú antrachinón sfarbené do čiernej farby a potom sú fagocytované. Výsledkom je, že pigmentované makrofágy migrujú cez lymfatické cievy, takže melanóza po určitom čase po ukončení príjmu opäť zmizne (Obrázok 2 gif ppt).

Syntetické laxatívum bisacodyl sa hydrolázami črevnej sliznice premieňa na účinnú látku BHPM (bis- [p-hydroxyfenyl] pyridyl-2-metán). Pretože je účinok na tenké črevo nežiaduci, ponúka sa výhradne vo forme poťahovaných tabliet a nie v tekutej forme. Elegantným alternatívnym spôsobom bolo použitie sulfátového esteru bisacodylu, pikosulfátu sodného (17). Je prístupný iba aktivácii hydrolázami prostredníctvom bakteriálneho štiepenia v hrubom čreve. Preto sa môže podávať vo forme kvapiek a dá sa dávkovať jemnejšie.

Pri rektálnych formách zápchy sa môžu ako čapíky podať bisacodyl a napríklad glycerín. Preferencia pacienta je však zásadná, a to tak z hľadiska spôsobu podania, ako aj z hľadiska látky. V prípade porúch defekácie možno uvažovať aj o prokochirurgickom zásahu za predpokladu, že je defekačná porucha defekograficky potvrdená. V prípade pomalého prechodu, ktorý sa nedá liečiť preháňadlami, je v zriedkavých prípadoch možnosťou kolektómia.

Prokinetika
Pretože chronická zápcha je väčšinou hypomotilná porucha, zdá sa logické pokúsiť sa ju vylepšiť pomocou čistej prokinetiky. Pokiaľ vieme, primárne sa na to používajú agonisty 5-HT4, z ktorých cisaprid, prukaloprid a tegaserod boli dobre preskúmané v randomizovaných kontrolovaných štúdiách a boli mierne účinné pri chronickej zápche (20). Cisaprid a tegaserod však boli stiahnuté z trhu z dôvodu obáv o bezpečnosť. Prukaloprid by mohol byť schválený v priebehu budúceho roka.

Evakuácia
Impakcia stolice (koprostáza) konečníka si zaslúži osobitnú zmienku kvôli svojej frekvencii, najmä u geriatrických pacientov, ktorí potrebujú starostlivosť. Najmä u imobilných pacientov môže veľké množstvo stolice vytvárať v dolnom hrubom čreve pevné hrudky („kamene“; koprolity). Napätie konečníka uvoľní vnútorný análny zvierač a tekutá stolica pretečie okolo bolusu stolice. Situácia sa často dlho nepochopí, hoci palpácia konečníka konečníka umožňuje stanoviť jednoduchú diagnózu. Liečba je „tradičná“ manuálnou evakuáciou, ktorá často spočíva v i.v. Vyžaduje sedáciu pacienta. Perorálne podanie makrogolu (asi 100 g na 1 liter denne) môže problém vyriešiť do dvoch až troch dní. Dôležitá je následná profylaxia recidívy koprostázy pravidelným liečením základnej chronickej zápchy vhodnými preháňadlami. Otruby sú nevhodné.

Nový vývoj
Lubiproston stimuluje sekréciu chloridov v čreve a v randomizovaných kontrolovaných štúdiách sa preukázal jeho účinok pri chronickej zápche (21), v Európe však zatiaľ nie je schválený. Agonista guanylátcyklázy-C linaklotid stimuluje črevnú sekréciu a tranzit (22), ale ešte nebol schválený.

Psychofyziologické postupy
V randomizovaných kontrolovaných štúdiách sa dyssynergia panvového dna zlepšila pomocou tréningu pomocou biofeedbacku u približne polovice pacientov (23). Úspešnosť nerektálnej zápchy sa dá ťažko zhodnotiť, pretože sú k dispozícii iba nekontrolované štúdie (24). Tento proces je veľmi zložitý. Ženy, ktoré sa sťažujú na zápchu, vykazujú zvýšenú psychickú chorobnosť so zhoršeným vedomím si seba samého a zvýšenými problémami s partnermi (25). Na rozdiel od syndrómu dráždivého čreva neexistujú systematické štúdie o úspechu psychoterapie pri zápche.

Záver
Diagnózu „zápchy“ je možné stanoviť pomocou rímskych kritérií (Obrázok 3 gif ppt). Organické ochorenie hrubého čreva sa zvyčajne neprejavuje ako chronická zápcha. Kolonoskopia preto nie je potrebná, ak na to nie sú iné dôvody. Opakované kolonoskopie sú nezmysly. Často odporúčané „všeobecné opatrenia“ majú pochybnú účinnosť. Vlákninu v strave stojí za vyskúšanie, ale nejde o zázračný liek a niektorí pacienti ju zle tolerujú. Dostupné preháňadlá sú účinné a bezpečné. Výber závisí od typu zápchy a individuálnej tolerancie a preferencie. Najpriaznivejší pomer účinku k vedľajšiemu účinku majú stimulačné preháňadlá a makrogol. Čistá prokinetika nie je v súčasnosti na trhu. Aj keď alebo práve preto, že laxatíva sú voľne dostupné, hrá lekár zásadnú úlohu pri odporúčaní ich použitia a výberu prípravku.

Konflikt záujmov
Autor je alebo bol aktívnym konzultantom pre nasledujúce spoločnosti: Axcan Pharma; Boehringer Ingelheim; Menarini Farmaceutica; Movetis NV; Mundipharma GmbH; Pfizer Ltd.; Procter & Gamble; Sucampo Pharma; Zeria Pharma

Rukopisné dáta
Odfotené: 26. marca 2009, prijatá revidovaná verzia: 11. mája 2009

Adresa autora
Prof. Dr. med. Stefan Müller-Lissner
Parková klinika Weissensee
Charit - Univerzitná medicína v Berlíne
Schцnstrasse 80
13086 Berlín
E-mail: [email protected]

Viac informácií o cme
Tento príspevok bol certifikovaný Akadémiou pre lekárske vzdelávanie v Severnom Porýní.
Získané body pre pokročilý výcvik je možné spravovať pomocou jednotného čísla pre pokročilý výcvik (EFN).
Na cme.aerzteblatt.de musí byť EFN zadané do príslušného poľa pod nadpisom „Moje údaje“ alebo počas registrácie a aktivované potvrdením vyhlásenia o súhlase.
Na tréningovej karte je 15-ciferný kód EFN.

Dôležitá poznámka
Účasť na certifikovanom školení je možná iba cez internet: cme.aerzteblatt.de
Uzávierka prihlášok je 31. júla 2009.
Na podanie zaslané listom alebo faxom nemožno brať ohľad.
Riešenia pre túto jednotku CME budú zverejnené tu v čísle 31–32/2009.
Jednotku CME „Diferenciálna diagnostika potravinovej intolerancie“ (vydanie 21/2009) je možné spracovať do 3. júla 2009.
Na vydanie 28. - 29. 2009 je naplánovaná téma „Profylaxia endokarditídy“.

Riešenia pre jednotku CME v čísle 17/2009:
Brдmswig J, Dьbbers A: poruchy vývoja puberty
Riešenia: 1c, 2d, 3b, 4a, 5e, 6e, 7d, 8c, 9b, 10a