Zvýšená hladina cukru v krvi na operačnej sále: podceňovaný problém - nadhodnotená výzva.

Ochrana osobných údajov a súbory cookie

Táto stránka používa cookies. Ak budete pokračovať, dávate súhlas na ich použitie. Viac informácií vrátane toho, ako ovládať súbory cookie, nájdete tu.

Bez ohľadu na prítomnosť predtým známeho diabetes mellitus sa celosvetová prevalencia výskytu hyperglykémie u hospitalizovaných pacientov odhaduje na 20 - 40%, u kriticky chorých pacientov na jednotkách intenzívnej starostlivosti až 70% (1,2). Prevalencia hyperglykemických epizód počas pobytu v nemocnici, podobne ako prevalencia cukrovky, silne koreluje s vekom pacienta, ukázalo sa,

že u viac ako 75-ročných je 2,4-krát vyššia pravdepodobnosť prepustenia z nemocnice s diabetom ako u kontrolnej skupiny do 65 rokov. (3–5)

Takzvaná stresová hyperglykémia popisuje stav zvýšenej hladiny cukru v krvi pri akútnych ochoreniach a vyskytuje sa v dôsledku väčšinou krátkodobých metabolických, zápalových a hormonálnych dysregulácií. Aj keď je stresová hyperglykémia zvyčajne reverzibilným sprievodným javom akútneho ochorenia, hyperglykémia často pretrváva v zmysle demaskovania cukrovkovej choroby na základe už existujúcej poruchy glukózovej tolerancie. Nezávisle od toho sa preukázalo, že stresová hyperglykémia v rôznych populáciách je účinnejším rizikovým faktorom pre zdravotné komplikácie v nemocniciach ako hyperglykémia u pacientov so známym cukrovkou. (6)

Najmä na interných nemocničných oddeleniach predstavuje vysoká hladina cukru v krvi pre zamestnancov často veľké problémy. V súvislosti s akútnymi alebo plánovanými operáciami, ktoré sú u diabetikov častejšie potrebné z dôvodu komorbidít, je manažment často obzvlášť ťažký. Avšak najmä vo veľkých štúdiách v kohortách chirurgických pacientov bolo možné preukázať, že intra- a pooperačné komplikácie (úmrtnosť po CABG, pooperačný zápal pľúc) je možné významne znížiť dôkladným sledovaním hladiny cukru v krvi. (7-11)

Nasledujúci článok bol navrhnutý s cieľom uľahčiť čitateľovi zvládnutie vysokej hladiny cukru v krvi u chirurgických pacientov a poukázať na možné, život ohrozujúce komplikácie, ktorým sa dá vyhnúť.

Ako je definovaná hyperglykémia a ktoré cieľové oblasti sa uplatňujú?

Denný profil cukru v krvi (meranie pred jedlom a pred spaním) by sa mal merať pred operáciou u každého pacienta, ktorý je prijatý ako stacionár, pričom by sa samozrejme nemala odkladať akútna operácia.

A Cukor v krvi nalačno > 140 mg/dl sa považuje za hyperglykemickú hodnotu. S hodnotami medzi 140 a 180 mg/dl sme v šedej zóne, v ktorej ešte nie je nevyhnutne nutná terapia. Ak je hodnota> 180 mg/dl, má sa zahájiť liečba znižujúca hladinu cukru v krvi.

The HbA1c (predtým uvedené v%, dnes väčšinou v mmol/mol) je parameter, ktorý odráža glykemickú situáciu pacienta za posledných 8 - 12 týždňov. Pretože sa HbA1c meria na erytrocytoch, je možné ho falšovať hemoglobinopatiami, ako sú nálezy pri ochoreniach obličiek alebo pečene. HbA1c tiež nemá význam pre ťažkú (krvácajúcu) anémiu.

Pretože pacienti s vysokou hladinou HbA1c, t. J. So zvýšenou hladinou cukru v krvi v týždňoch pred operáciou, sú tiež vystavení vyššiemu riziku zdravotných komplikácií v rámci chirurgického zákroku, mal by byť pred operáciou prítomný minimálne HbA1c pod 8%.

Ak je HbA1c> 9%, mali by sa urgentné operácie odložiť a mala by sa vopred optimalizovať kontrola hladiny cukru v krvi. (12-14)

Tabuľka 1. Zdroj: Wikipedia

Tabuľka 1 zobrazuje hodnoty HbA1c a vypočítanú priemernú hladinu cukru v krvi za posledných pár týždňov. Napríklad HbA1c 8% (64 mmol/mol) zodpovedá priemernej hladine cukru v krvi 180 mg/dl za posledných pár týždňov.

Akú terapiu navrhujem pacientovi?

Pri akútnych alebo väčších operáciách by mali byť všetky predoperačne O antidiabetické lieky ral byť prepustený; byť prerušený; byť odpočítaný; byť prepustený. Metformín sa má vysadiť najmenej 24 hodín pred veľkým chirurgickým zákrokom, pretože metabolické a zápalové zmeny spôsobené chirurgickým zákrokom môžu viesť k laktátovej acidóze. Opätovné zavedenie metformínu sa odporúča najskôr 48 hodín po operácii, v závislosti od stavu pacienta. (15)

Pre ostatné triedy látok nie je v operatívnom prostredí dostatok dôkazov, preto sa odporúča pozastavenie.
V prípade malých (chirurgických zákrokov), ktoré si nevyžadujú celkovú anestéziu, je možné pokračovať v perorálnej liečbe obvyklým spôsobom.
Pri veľkých a/alebo akútnych zákrokoch zostáva inzulínová terapia terapeutickým prostriedkom podľa výberu. (12-14)

Pomocou rôznych prípadových štúdií je cieľom identifikovať tie, ktoré sa vyskytujú často a menej často
Uvádzajú sa a vysvetľujú sa situácie. Odporúčania sa týkajú
Rakúske, nemecké a americké smernice pre zaobchádzanie s
Hyperglykémia v nemocnici (12 - 14) .

Inzulínová terapia:

Scenár 1: Pacient s cukrovkou typu 2 mal doma iba orálne antidiabetické lieky a po prerušení liečby jeden deň pred elektívnou cholecystektómiou vykazoval viacnásobné zvýšenie hladiny cukru v krvi nad 180 mg/dl.

Postup: V tomto príklade existujú 2 terapeutické možnosti:

Zavedenie bazálneho inzulínu (napr. Lantus, Toujeo, Tresiba, Insulatard) s 0,1 - 0,2 IU/kg telesnej hmotnosti, ktorý sa podáva ráno pred operáciou.
Spustite inzulínový perfuzor (50 jednotiek krátkodobo pôsobiaceho inzulínu [napr. Novorapid, Apidra, Humalog, Actrapid] v 50 ml 0,9% NaCl). Rýchlosť, ktorú začnete, závisí od vašej počiatočnej hladiny cukru v krvi, ale príjem 1-3 ml/hodinu (= 1-3 IU/h) je zvyčajne dostatočný.

Z dôvodu lepšej ovládateľnosti a možnosti intravenózneho podania bolusu v prípade zvýšenia hodnôt cukru v krvi je potrebné uprednostniť druhú možnosť. Počas operácie by sa malo tiež zamerať na cieľové rozpätie cukru v krvi približne 140 - 180 mg/dl. Pre korekciu zvýšených hodnôt platí pravidlo, že 1 jednotka inzulínu znižuje hladinu cukru v krvi o 50 mg/dl. Následne je pri hodnote 340 mg/dl indikovaná bolusová dávka 4 jednotky, aby sa dosiahol obsah cukru v krvi 140 mg/dl. Ak hladina cukru v krvi zostáva vysoká aj napriek veľkým bolusovým dávkam, je vhodné dávku zvýšiť. Naopak, v prípade hypoglykémie by sa mala hladina cukru v krvi zvýšiť o približne 50 mg/dl pomocou 12 g sacharidov (= 1 BE) (1 000 ml 5% glukózy zodpovedá 50 g sacharidov [= približne 4 BE], 1 000 ml 10 % glukózy = 100 g sacharidov [= približne 8 BE]).
Jaskyňa: Nerušte infúziou väčšie množstvo roztokov glukózy (> 20%) do periférnych žíl kvôli možnému podráždeniu žíl; Pre vyššie percento glukózy používajte iba prístupy veľkého lúmenu (napr. CVC).

Merania glukózy v krvi by sa mali robiť každú hodinu na operačnej sále s oboma možnosťami.

V nasledujúcej tabuľke (zdroj: inzulínová terapia pre diabetikov 2. typu v nemocniciach; Aberer et al., Klinik, 2016); nájdete schému na spustenie alebo nastavenie inzulínového perfuzéra v závislosti od glykémie.

Predtým, ako určíme postup, chcem tu uviesť, že sa často stáva, že sa omylom nepodávajú bazálne inzulíny predoperačne ráno, keď sú dobré hodnoty cukru v krvi.

Tento postup je však nesprávny z nasledujúceho dôvodu: Musíme si pripomenúť, že ľudia produkujú glukózu v pečeni bez ohľadu na konzumáciu jedál. V dobe kamennej nás tento mechanizmus chránil pred smrťou v období hladovania a aj keď nebudeme jesť jedlo 3 týždne, nezomrieme na hypoglykémiu, pretože existuje tento hormón glukagón, ktorý stimuluje vlastnú produkciu cukru v tele. Bazálny inzulín teda slúži na udržanie normálnej hladiny cukru v krvi, čo sa zjavne nedá dosiahnuť obmedzením endogénnej produkcie inzulínu.

Odpoveď na otázku starostlivosti: Áno, môže si podať injekciu bazálneho inzulínu, pretože to funguje počas celého dňa a malo by udržiavať iba stabilnú hladinu cukru v krvi nalačno a nie ju znižovať.

Druhou možnosťou zostáva nepodanie bazálneho inzulínu, ale ochota nasadiť inzulínový perfúzer, ak by sa mala počas operácie zvýšiť hladina cukru v krvi.

Scenár 3: 57-ročný pacient s diabetom 1. typu sa venuje kombinovanej základnej a bolusovej inzulínovej liečbe. Plánuje sa chirurgická oprava fibulárnej zlomeniny v celkovej anestézii. HbA1c je 6%, hladina cukru v krvi nalačno je 90 mg/dl po tom, čo si pacient naposledy večer predtým podal bazálny inzulín.

Napriek malej (rutinnej) operácii je tento pacient považovaný z hľadiska peroperačných komplikácií za vysoko rizikového pacienta. Prečo? Pacient je diabetik 1. typu a má typ cukrovky, ktorý sa vyznačuje absolútnym nedostatkom inzulínu. Výsledkom je, že pacient potrebuje aj peroperačne intravenóznu inzulínovú terapiu, pretože glykemická variabilita je výrazne vyššia u pacientov s absolútnym nedostatkom inzulínu a hladina cukru v krvi môže nepredvídateľne rýchlo stúpať alebo podávanie inzulínu má často vyšší hypoglykemický potenciál ako pri cukrovke 2. typu, čo znamená, že anesteziológ musí konať rýchlo a dôsledná kontrola hladiny cukru v krvi je nevyhnutná. Ale môžete počkať, kým vám stúpne hladina cukru v krvi, kým si podáte inzulín? Nie, nemôžeš. Prevádzkové napätie môže veľmi rýchlo viesť k rozvoju diabetickej ketoacidózy; v niektorých prípadoch sa ako varovný signál nevyhnutne nevyžaduje hyperglykémia.

Scenár 4: U 14-ročného pacienta liečeného inzulínovou pumpou musí dôjsť k apendektómii. Čo robíš intraoperačne?

Aj u tohto pacienta je inzulín nevyhnutne potrebný počas operácie. Pretože inzulínové pumpy sú zložité systémy, musia sa počas operácie deaktivovať. Je indikovaná liečba inzulínovým perfuzorom a rýchlosť chodu perfuzora je možné určiť pomocou pumpy v závislosti na predtým dodanej bazálnej rýchlosti.

Scenár 5: U 84-ročného pacienta je plánovaná amputácia prsta na nohe z dôvodu neakútnej suchej gangrény pravého palca na nohe. Sleduje terapiu liekom Novomix 30 20-0-16. Cukor v krvi nalačno je 150 mg/dl. Ako postupujete predoperačne?

Novomix 30 je ako napr. Mixtard a Humalog miešajú zmiešaný inzulín, t. J. Inzulín, ktorý pozostáva z kombinácie dlho a krátko pôsobiaceho inzulínu a je dostupný v pere. Zmiešané inzulíny sa používajú hlavne u starších pacientov, u ktorých je liečba základným bolusovým inzulínom príliš zložitá a samotná liečba bazálnym inzulínom nie je dostatočná na dosiahnutie adekvátnej kontroly glykémie. Číslo vedľa názvu produktu označuje percento krátkodobo pôsobiaceho inzulínu. Napríklad ak sa injekčne podá 10 jednotiek Novomixu 30, je to ekvivalentné s podaním 3 jednotiek krátkodobo pôsobiaceho a 7 jednotiek dlhodobo pôsobiaceho inzulínu.

Keď pacient popísaný vyššie sleduje zmiešanú inzulínovú terapiu a predpíše sa mu 20 jednotiek ráno, odporúča sa zo zmiešaného inzulínu odstrániť krátkodobo pôsobiaci inzulín a vstreknúť si iba bazálny inzulín. Tento pacient dostane 20 jednotiek Novomixu 30 ráno, čo zodpovedá množstvu približne 7 jednotiek krátkodobo pôsobiacich a 13 jednotiek dlhodobo pôsobiacich inzulínov. V súlade s tým predoperačne podáme 13 IU dlhodobo pôsobiaceho inzulínu (napr. Lantus, Toujeo, Tresiba, Insulatard). Alternatívnou možnosťou pre tohto pacienta je peroperačné vykonávanie terapie pomocou inzulínového perfuzora.

Scenár 6: Pre 60-ročného pacienta je plánovaná Whippleova operácia s totálnou pankreatektómiou kvôli karcinómu pankreasu. Cukrovka nie je doteraz známa, HbA1c a denný profil cukru v krvi sú predoperačne normálne. Ako postupujes?

Dá sa predpokladať, že v dôsledku plánovanej pankreatektómie sa bude diabetes mellitus pankreasu vyvíjať dlhodobo a dokonca aj peroperačne. Aj tu by sa mala pravidelne kontrolovať hladina cukru v krvi počas operácie a inzulínový perfuzor by mal byť pripravený na použitie (jaskyňa: riziko ketoacidózy s nedostatkom inzulínu!).

Hyperglykémia u chirurgických pacientov je nezávislým a silným prediktorom nepriaznivého výsledku
Denný profil cukru v krvi a HbA1c by sa mali vykonať predoperačne
Cieľové rozmedzie 140 - 180 mg/dl sa odporúča pred a po operácii
Všetky perorálne antidiabetiká sa majú vysadiť pred závažnými alebo akútnymi operáciami
Inzulín je alternatívou liečby peroperačne, najlepšie ako perfúzna terapia inzulínom

Felix Aberer (Dr.med.univ. Dr.scient.med.) Je asistentom lekára na klinickom oddelení endokrinológie a diabetológie na univerzite v Grazi a skalou obrany rakúskeho národného futbalového tímu.

Páčil sa vám článok? Potom prosím:

odporučiť nás
prihlásiť sa na odber zoznamu adresátov (na domovskej stránke vpravo)
lajkni nás na Facebooku