Aktualizujte nekrózu čeľustí - diagnostika, patofyziológia a terapia

zdieľam

S ochorením nekrózy čeľustí sa čoraz častejšie stretávajú zubní lekári na klinikách a v praxi, sťažuje liečbu postihnutých pacientov a vyžaduje si špeciálne behaviorálne opatrenia.

Spúšťacími faktormi pre nekrózu čeľustí sú na jednej strane predchádzajúce žiarenie v oblasti hlavy a krku, napr. B. po karcinóme dna alebo nádoroch hrtana, na druhej strane liečenie antiresorpčnými látkami kostného metabolizmu a inhibítormi angiogenézy. Triedy liekov, ktoré potláčajú kostný metabolizmus, zahŕňajú bisfosfonáty a čoraz viac používanú triedu inhibítorov ligandu RANK. Cieľom tohto článku je zhromaždiť rôzne choroby, ktoré vedú k nekróze čeľustí, predstaviť terapiu a poskytnúť pohľad na súčasné a budúce kauzálne terapeutické prístupy.

Historický aspekt

Nekróza čeľustnej kosti nie je len choroba 20. a 21. storočia. Už v dobe industrializácie sa pozorovalo, že u pracovníkov v priemysle zápaliek v Anglicku sa vyvinula rozsiahla nekróza v oblasti čeľustí. Dôvodom bolo pravdepodobne spracovanie bieleho fosforu s nedostatočnými bezpečnostnými opatreniami pri práci. Viedol k absorpcii zlúčenín fosforu v kostiach, porovnateľných s dnešnými bisfosfonátmi, a v niektorých prípadoch viedol k znetvoreniu zápalov a nekróz v oblasti hlavy a krku. Zlepšovaním pracovných podmienok, ako napr B. Používanie vzduchových filtrov a zrieknutie sa spracovania bieleho fosforu pre zápalkársky priemysel sa pôvodne považovala choroba „čeľusti Phossy“ za vyhynutú. Z dôvodu možnosti paliatívneho a liečebného ožarovania pacientov na hlave a krku z minulého storočia však opäť došlo k výraznému nárastu u pacientov s nekrózou čeľuste.

Na vymedzenie etiológie bol zavedený termín osteoradionekróza. Marx a kol. popísali nekrózu čeľustí v kolektíve pacientov po užití bisfosfonátov v 90. rokoch. Z dôvodu početných príjmov vidíme na našej klinike čoraz väčší počet pacientov. Po zavedení inhibítorov ligandu RANK bola pozorovaná nová vlna pacientov s nekrózou čeľustí.

galéria

Definícia nekrózy borovice

Typickým prejavom nekrózy čeľustí je obnažená kosť, ktorá nemá tendenciu k hojeniu ani počas dlhšieho časového obdobia (osem týždňov). Pri osteoradionekróze došlo podľa definície k ožiareniu v oblasti hlavy a krku. Riziko ochorenia sa významne zvyšuje pri intenzite ožarovania vyššej ako 50 Gy. Na rozdiel od osteoradionekrózy nemá nekróza čeľuste spojená s bisfosfonátmi žiadnu históriu ožarovania, ale história lieku je pre použitie lieku pozitívna. Analogické rozlíšenie sa odporúča pre ďalšie nekrózy čeľustí vyvolané liekmi, ako je napríklad nekróza čeľuste RANK ligand. B. užívaním Denosumabu ®. Okrem príčiny ochorenia možno klasifikovať aj štádium ochorenia nekrózy čeľuste spojené s bisfosfonátmi. Fáza I predstavuje asymptomatickú kosť bez bolesti a známok zápalu. V II. Štádiu sa ochorenie stáva symptomatickým. Existujú tiež príznaky infekcie hnisom a tvorbou abscesov. V štádiu III sa vyskytuje aj patologická zlomenina, tvorba fistúl po extraorálnej alebo osteolýze až po spodok dolnej čeľuste (obr. 1–3).

Rozsah použitia pre bisfosfonáty a inhibítory ligandu RANK

Zvyšujúci sa výskyt nekrózy čeľuste vyvolanej liečivom je dôsledkom širokého rozsahu použitia bisfosfonátov a inhibítorov ligandu RANK (napr. Denosumab®), ako pri celej rade benígnych a malígnych ochorení. Pri malígnych ochoreniach je osteolytický rast kostných metastáz inhibovaný v karcinóme prsníka a prostaty. V niektorých prípadoch je tiež diskutovaný priamy vplyv na bunkovú životaschopnosť nádorových buniek. Mnohopočetný myelóm môže byť tiež pozitívne ovplyvnený a negatívne udalosti (udalosti spojené s kostrou = SRE) v súvislosti s týmito chorobami, ako sú zlomeniny stavcov, patologické zlomeniny a bolesť, môžu byť znížené. Týmito liekmi sa liečia aj benígne ochorenia kostí. Najmä osteoporóza má vzhľadom na svoju prevalenciu veľký význam. Medzi ďalšie choroby patrí Pagetova choroba, nebakteriálna ostitída a voliteľne aj osteomyelitída rezistentná na liečbu.

Patofyziológia nekrózy borovice

Účinok bisfosfonátov je založený na narušení metabolizmu mevalonátu. Bisfosfonáty, ktoré neobsahujú dusík, vedú k zníženiu hladiny ATP v bunke. Dusíkaté bisfosfonáty napr. B. kyselina zoledrónová zastavuje metabolizmus mevalonátu zabránením tvorby metabolitu geranylgeraniol (GGOH). Ďalšia prenylácia signálnych proteínov, ako sú Rac, Cdc42 a Rho-GTPázy, už nie je možná. To má za následok inhibíciu životaschopnosti a motility buniek, narušenie cytoskeletálnej architektúry až po apoptózu a smrť buniek. Okrem požadovaného účinku na osteoklasty pri benígnych a malígnych ochoreniach kostí sú osteoblasty a bunky mäkkého tkaniva, ako aj neovaskularizácia a angiogenéza, inhibované najmä bisfosfonátmi obsahujúcimi dusík. Z toho možno odvodiť hypotézu, že okrem inhibície regenerácie kostí je vážne narušené aj hojenie rán.

Rádiologické príznaky nekrózy čeľustí

Okrem hlavného znaku exponovanej kosti odolnej voči terapii môže röntgenová diagnostika tiež naznačiť, že kostný metabolizmus je narušený liekmi alebo ožarovaním. Trvalý alveol je patognomický: To znamená, že štyri až šesť týždňov po extrakcii zuba alveol ešte neprešiel röntgenovým obrazom a je úplne viditeľný. Ďalej podanie bisfosfonátu odhalí voštinovú štruktúru čeľuste. Medzi patologické príznaky u týchto pacientov patria aj sekvestračné a patologické zlomeniny. Rôzne štúdie preukázali, že trojrozmerné obrázky môžu veľmi dobre poskytnúť pomoc pri plánovanej operácii, ale celý rozsah nekrózy nie je možné spoľahlivo zobraziť.

Spúšťač nekrózy borovice

Okrem prerušenia kostného metabolizmu je zvyčajne potrebný spúšťací faktor na zahájenie procesu vedúceho k rozvoju nekrózy čeľuste. Tu je potrebné spomenúť predovšetkým extrakciu zubov bez nasledujúceho plastového krytu, po ktorej nasledujú chirurgické zákroky, ako sú implantácie. Okrem toho môžu ako spúšťače slúžiť tlakové body zubnej protézy, ako aj neliečená paradentóza a apikálny zápal na zuboch. V niekoľkých prípadoch sa nedá zistiť príčinná súvislosť. Z toho vyplýva, že pri správnom postupe a včasnej identifikácii rizikových faktorov môže zubný lekár znížiť výskyt nekrózy čeľuste. Dôležitú úlohu tu zohráva zubná rehabilitácia pred ožarovaním alebo liečbou. Pacienti, ktorí užívajú bisfosfonáty, by mali byť pravidelne videní aj u zubára ako súčasť profylaxie.

Chirurgické zákroky u ožarovaných pacientov alebo pri liečbe bisfosfonátmi

Najvyššou prioritou pri chirurgických zákrokoch, ako sú extrakcie zubov, je opatrné zaobchádzanie s tvrdým a mäkkým tkanivom: Intervencia by sa mala vykonávať pri perioperačnej antibióze, okraje kostí by mali byť vyhladené a uzavretie rany by malo prebiehať vo viacerých vrstvách. Kŕmenie hadičkou a v prípade zjavnej nekrózy môže byť užitočné intravenózne (IV) antibiotické pokrytie. Aby sa umožnilo viacvrstvové uzavretie rany, používajú sa rôzne krycie techniky, ako napr B. Periostkipplappen. Ďalšou možnosťou je príprava svalov spodnej časti úst na zakrytie defektov v zadnej oblasti dolnej čeľuste. Tuková zátka Bichat sa môže použiť aj na zakrytie mäkkého tkaniva v hornej čeľusti. Poruchová situácia v súvislosti s nekrózou čeľuste môže byť v pokročilom štádiu ochorenia taká rozsiahla, že pri rekonštruovaní častí čeľuste sa treba uchýliť k mikrovaskulárnym vzdialeným chlopniam.

Moderné terapeutické metódy

Vo veľmi skorých štádiách ochorenia je možné uskutočniť terapeutický pokus so zlepšením ústnej hygieny a použitím orálneho antibiotického obalu. Často však zostáva iba chirurgický prístup s odstránením nekrotickej kosti a beznapäťovým, pokiaľ možno viacvrstvovým obalom. Ak je nekróza rozsiahla, je nevyhnutná hospitalizácia. Tu je možné hojenie rán dosiahnuť i.v. odporúča sa antibiotická terapia a podávanie sondou nasogastrickou sondou. Odporúčaným antibiotikom je širokospektrálne antibiotikum ako napr B. Amoxicilín s kyselinou klavulanovou (Augmentan®). Klindamycín je spôsobený jediným bakteriostatickým účinkom a profilom vedľajších účinkov so z. B. gastrointestinálne ťažkosti iba liek druhej voľby.

Ďalší autori: Dr. DR. Paul Heymann, Dr. Anne Attrodt, prof. Dr. DR. Andreas Neff