ASA a klopidogrel chránia pred mozgovým infarktom po TIA

Duálna inhibícia doštičiek kombináciou kyseliny acetylsalicylovej a klopidogrelu chráni pred ďalším mozgovým infarktom po TIA lepšie ako terapia iba s jedným inhibítorom agregácie trombocytov. Nemecká spoločnosť pre neurológiu by podľa toho chcela upraviť usmernenie pre sekundárnu prevenciu mozgových príhod a TIA.

Po prechodnom ischemickom záchvate (TIA) sa významne zvyšuje riziko vzniku ďalšej mozgovej príhody. V British Medical Journal (BMJ) bolo nedávno uverejnené praktické odporúčanie na zníženie tohto rizika: duálna inhibícia krvných doštičiek. Ak sa kyselina acetylsalicylová (ASA) a klopidogrel podávajú spolu, druhá miera ochorenia ischemických mozgových príhod po TIA alebo miernom ischemickom mozgovom infarkte sa značne zníži. Potvrdili to viaceré štúdie, najmä štúdia publikovaná v auguste 2018 (2018; DOI: 10.1056/NEJMoa1800410).

V Nemecku sa zatiaľ preventívne podáva iba jeden z dvoch inhibítorov agregácie krvných doštičiek. K nedávno zverejneným radám odborníkov v tejto krajine sa teraz pripájajú Nemecká spoločnosť pre neurológiu (DGN) a Nemecká spoločnosť pre mozgovú príhodu (DSG). Očakáva sa, že táto inovácia bude čoskoro zahrnutá do usmernenia DGN o sekundárnej prevencii mozgových príhod.

Duálna inhibícia trombocytov je lepšia ako monoterapia

Duálna inhibícia trombocytov z ASA a klopidogrelu významne znižuje mieru recidív cievnej mozgovej príhody a mozgových krvácaní v porovnaní s monoterapiou. „Táto kombinovaná liečba by mala prebiehať najmenej 24 hodín po objavení sa prvých príznakov mŕtvice a trvať desať až 21 dní,“ vysvetľuje Professot Dr. Armin Grau, 1. predseda DSG a riaditeľ neurologickej kliniky na klinike Ludwigshafen. Napríklad miera recidívy je najúčinnejšia po ľahkej dočasnej mozgovej príhode. Potvrdzuje to aj štúdia publikovaná v New England Journal of Medicine (NEJM). V tomto prípade bola kombinovaná liečba ASA a klopidogrelom randomizovaná a kontrolovane porovnaná s v súčasnosti bežnou monoterapiou ASA.

Výsledky štúdie

Výsledkom štúdie bolo, že kombinácia ASA a klopidogrelu bola lepšia ako monoterapia, pokiaľ ide o prevenciu recidívy následnej mozgovej príhody. Výhoda duálnej inhibície krvných doštičiek bola taká významná, že štúdia bola dokonca predčasne ukončená. Po zahrnutí iba 84% pôvodne odporúčaných subjektov už bola zrejmá výhoda kombinovanej inhibície agregácie krvných doštičiek. V skupine s verom, ktorá dostávala kyselinu acetylsalicylovú a klopidogrel, došlo iba k 121 z 2 432 pacientov s významnou sekundárnou ischemickou príhodou. U subjektov, ktoré užívali aspirín a ďalší placebo, to bolo 160 z 2 449 pacientov. To zodpovedá zníženiu rizika o významných 25%.

Klopidogrel a kyselina acetylsalicylová synergicky ovplyvňujú zrážanie krvi

Rovnako ako mnohí odborníci, aj autori štúdie predpokladajú, že ASA a klopidogrel majú doplnkové účinky. Koagulačnému systému sa bráni rôznymi spôsobmi. Kyselina acetylsalicylová inhibuje hlavne syntézu thomboxánu v krvných doštičkách. Pretože klopidogrel tiež spomaľuje agregáciu krvných doštičiek prostredníctvom dráhy receptora P2Y12, je veľmi pravdepodobné, že dôjde k synergickému účinku. To by tiež vysvetľovalo príslušne nízku mieru sekundárnych mozgových príhod.

Riziko mŕtvice po TIA je vysoké

TIA, tiež známa ako mini-mŕtvica, je krátkodobá ischemická epizóda, pri ktorej sa všetky príznaky a príznaky úplne odstránia najneskôr do 24 hodín po udalosti. Pacienti mali viac-menej šťastie a mohli pokračovať v živote bez zvyškových porúch. Často však nasleduje ďalšia, oveľa závažnejšia ischemická príhoda. Profesor Dr. Hans-Christoph Diener, tlačový hovorca DGN, vie o vysokom riziku druhej závažnej mozgovej príhody u ľudí s TIA. Diener hovorí: „Prevencia je preto obzvlášť dôležitá pre týchto pacientov, u ktorých sa predpokladá, že sa im dobre podarilo.“

Nové odporúčanie sa má zahrnúť do usmernenia k DGN

Takmer deväť z desiatich prípadov cievnej mozgovej príhody má ischemický pôvod. Cieva zásobujúca mozog je tak tromboticky zúžená alebo uzavretá tromboembolicky. Následný nedostatočný prísun postihnutej oblasti mozgu živinami a kyslíkom vedie k typickým neurologickým príznakom. Bolesti hlavy, závraty, reč, poruchy zraku a tváre a ochrnutie sú iba príkladmi. Hlavným terapeutickým cieľom je čo najrýchlejšie vyriešiť prekážku vedúcu k nedostatočnému prísunu a zabrániť ďalším tromboembolickým príhodám. Podľa Dienera by mala byť duálna agregácia krvných doštičiek s klopidogrelom a ASA zahrnutá aj do aktualizovaného pokynu DGN „Sekundárna prevencia ischemickej cievnej mozgovej príhody a prechodného ischemického ataku“. „Zatiaľ postupujeme podľa praktických odporúčaní BMJ,“ zdôrazňuje Diener.

Záver

Riaditeľ neurologickej kliniky na klinike Ludwigshafen je úplne presvedčený o duálnej inhibícii krvných doštičiek. Grau povedal: „V jednoduchom jazyku to znamená, že kombinovaný príjem aspirínu a klopidogrelu môže zabrániť podstatne sekundárnejším mozgovým príhodám s odôvodnenými rizikami, ako je mierne zvýšené riziko krvácania.“.