Chirurgická terapia

Bariatrická chirurgia

Pod bariatrickou chirurgiou sa rozumejú chirurgické zákroky na liečbu patologickej nadváhy (obezity) a jej sprievodných ochorení, ako je diabetes mellitus 2. typu („cukrovka“), poruchy metabolizmu lipidov a vysoký krvný tlak („metabolický syndróm“).

Existuje veľa rôznych chirurgických zákrokov:

Nastaviteľné žalúdočné pásmo
Rukávová gastrektómia
Žalúdočný bypass
Omega Loop - žalúdočný bypass
Biliopankreatická diverzia s duodenálnym spínačom (BPD/DS)
Single-anastomoticko-duodeno-ileálny bypass so žalúdočnou manžetou (SADI-S)

Postupy sa líšia mechanizmom činnosti a následne profilom činnosti, efektívnosťou a operačným rizikom.

Možné mechanizmy pôsobenia sú:

Obmedzenie:
Obmedzenie príjmu potravy (napr. Žalúdočný balónik, žalúdočné pásmo, rukáv žalúdka, žalúdočný bypass)
Malabsorpcia:
Obmedzenie absorpcie živín (napr. Žalúdočný bypass)
Malabsorpcia:
Obmedzenie trávenia (napr. Omega Loop - žalúdočný bypass, biliopankreatická diverzia s duodenálnym prepínačom, jeden anastomotický duodeno-ileálny bypass)
Neurohumorálne účinky:
Zmena energetickej rovnováhy, metabolizmu cukrov, vnímania vône a chuti, ako aj sýtosti a hladu prostredníctvom hormónov a nervových signálov (napr. Žalúdočný rukáv, žalúdočný bypass, omega slučka - žalúdočný bypass)
Účinky mikrobiómu:
Zmena bakteriálneho zloženia v stolici (všetky postupy)

Balón do žalúdka

Žalúdočný balónik sa zavedie pomocou gastroskopie a potom sa naplní 500 až 700 ml tekutiny v žalúdku.

To vedie k skoršiemu pocitu sýtosti. Nevýhodou je, že žalúdočný balónik musí byť kvôli svojej podstate odstránený najneskôr po 6 mesiacoch. Po vybratí žalúdočného balónika pacient opäť priberie.

Teda žalúdočný balónik je v konečnom dôsledku iba dočasným opatrením, napr. B. pripraviť sa na operáciu.

Za 6 mesiacov môže žalúdočný balónik viesť k zníženiu hmotnosti o 18 až 42 kg, čo môže mať pozitívny vplyv na následný chirurgický zákrok a požadovanú anestéziu.

Nastaviteľný žalúdočný pás

Nastaviteľný žalúdočný pás je čisto „reštriktívny“ chirurgický zákrok pri operácii nadváhy. Okolo žalúdka je umiestnený nastaviteľný silikónový pás. Je umiestnený tesne pod spojnicou medzi pažerákom a žalúdkom. Portálna komora sa zvyčajne zavádza do podkožného tukového tkaniva na ľavom rebrovom oblúku. Táto portová komora sa potom môže prepichnúť cez kožu, aby sa žalúdočný pás naplnil tekutinou. To oneskoruje prechod potravy z malého predžalúdka do zvyšku žalúdka, čo vedie k dlhodobejšiemu pocitu sýtosti a zníženému príjmu potravy („obmedzenie“).

Očakávané zníženie hmotnosti je v priemere okolo 50 až 60% nadváhy, ale vo veľkej miere závisí od spolupráce pacienta. Po operácii musí pacient zostať pod stálym lekárskym dohľadom. Okrem toho je potrebné vykonať ďalšiu výživovú terapiu so zmenou stravovacích návykov. Okrem toho je pri znižovaní telesnej hmotnosti nevyhnutné zvyšovať fyzickú aktivitu. Pre úspech metódy je obzvlášť dôležitá spolupráca pacienta, pretože to nepotláča pocit hladu, ale iba mechanicky sťažuje príjem potravy.

Pre ktorých pacientov je vhodný žalúdočný pás, je potrebné rozhodnúť individuálne a závisí to predovšetkým od želania pacienta. Považuje sa za najbezpečnejší, ale aj najmenej efektívny chirurgický zákrok. V zásade sa dá opäť odstrániť, ale malo by zostať v tele po celý život, pretože je známe, že po odstránení pásky sa váha opäť zvyšuje aj po mnohých rokoch. Z tohto dôvodu a kvôli celoživotnému zvyšujúcemu sa riziku komplikácií spojených so väzmi, ako sú infekcie, migrácia väzov a zúženie, sa upustilo od rutinného používania nastaviteľného žalúdočného pásu a nahradili ho bežnejšími postupmi, ako sú žalúdočný rukáv a žalúdočný bypass.

Rukávová gastrektómia

Rukáv žalúdka je spolu s bypassom žalúdka jedným z dvoch najčastejšie vykonávaných chirurgických zákrokov.

Rukáv žalúdka - v populácii známy ako „klasické zmenšenie žalúdka“ - je takzvaná „reštriktívna“ chirurgická metóda, pri ktorej sa odstráni približne 80% žalúdka. Strážca žalúdka je zachovaný a žalúdok je oddelený asi 6 cm pred strážcom žalúdka až po pažerák zvonku. Odrezaná časť žalúdka sa odstráni z tela. Postup je preto nezvratný.

Zvyšný tubulárny žalúdok môže prijať menej potravy kvôli menšej kapacite, čo vedie k výraznému zníženiu príjmu kalórií. Ďalej tento proces vedie k takzvaným neurohumorálnym účinkom, ktoré pozitívne ovplyvňujú energetickú rovnováhu, metabolizmus cukrov, chuť a vôňu, ako aj pocit sýtosti a hladu. Štúdie ukazujú podobné zníženie obezity ako pri žalúdočnom bypase o 60 - 70%.

Pretože táto chirurgická technika neobchádza žiadne úseky čreva a nemení tak dĺžku tráviaceho traktu, je pravdepodobnejšie normálne a pravidelné vstrebávanie živín. Spravidla sa však doplnky výživy - podobne ako pri žalúdočnom bypase - musia brať pravidelne.

Ako postup prvej voľby sa môže použiť žalúdočný obal, ktorý sa dá ľahko previesť na akýkoľvek iný chirurgický zákrok pri operácii nadváhy, ak terapia zlyhá. Pri výskyte gastroezofageálnej refluxnej choroby sa odporúča opatrnosť. Pokiaľ ide o antidiabetickú účinnosť, je pravdepodobné, že žalúdok rukávu bude horší ako bypass žalúdka a iné procedúry bypassu.

Ďalej sa žalúdok na rukáve vykonáva tiež u pacientov s vyšším BMI a vysokým rizikom sprievodných ochorení ako súčasť koncepcie krok za krokom. To znamená, že sa žalúdok rukávu aplikuje pri prvom chirurgickom zákroku. Po redukcii hmotnosti o 40 - 70 kg sa po roku zvyčajne uskutoční druhý zásah ako konverzia na bypass žalúdka alebo na biliopankreatickú diverziu pomocou duodenálneho prepínača. Tento druhý postup je potom možné uskutočniť s výrazne nižším rizikom v dôsledku predchádzajúcej redukcie hmotnosti.

Žalúdočný bypass

Žalúdočný bypass je spolu so žalúdočným rukávom jedným z dvoch najčastejšie vykonávaných chirurgických zákrokov na celom svete.

Tu sa žalúdok krátko po prechode medzi pažerákom a žalúdkom preruší a ku vstupu do žalúdka („miešku“) sa prišije kľučka tenkého čreva, aby sa vypustila potrava. O niečo ďalej na tenkom čreve je spojenie medzi samostatnými časťami tenkého čreva.

Výsledkom je, že sa chym oddeľuje od tráviacich enzýmov na vzdialenosť asi 2 metrov, čo vedie k neskoršiemu rozpadu a tým k absorpcii zložiek potravy do tela („malabsorpčná zložka“). Zmenšením žalúdka sa dá skonzumovať menej potravy („obmedzujúca“ zložka). Okrem toho obchádzanie väčšiny žalúdka, dvanástnika a najvrchnejšej časti tenkého čreva vytvára takzvané neurohumorálne účinky, ktoré majú pozitívny vplyv na energetickú rovnováhu, metabolizmus cukrov, chuť a vôňu, ako aj pocit sýtosti a hladu. Súvisí to však aj so horšou absorpciou životne dôležitých látok, ako sú vitamíny, železo a vápnik. Musia sa preto po operácii skontrolovať a vymeniť.

Očakávané zníženie hmotnosti sa udáva v priemere asi 70% nadváhy. Rovnako ako pri všetkých ostatných formách liečby obezity, je aj spolupráca a dôslednosť pacienta rozhodujúcim kritériom pre dlhodobý úspech.

Žalúdočný bypass je obzvlášť vhodný pre pacientov s diabetes mellitus 2. typu („cukrovka“). V mnohých štúdiách sa preukázalo, že po takomto zákroku, v závislosti od dĺžky existujúceho diabetu, asi tri štvrtiny pacientov už nemusí užívať lieky na cukrovku.

Omega Loop - žalúdočný bypass

Žalúdočný bypass Omega Loop je, ako už názov napovedá, špeciálnou formou žalúdočného bypassu. Tu sa najskôr vytvorí rukávový žalúdok, ktorý sa odreže krátko pred strážcom žalúdka. Zvyšný žalúdok sa neodstráni, takže sa iba obchádza v zmysle bypassu. Oddelený žalúdočný obal je spojený s natiahnutou slučkou tenkého čreva, pričom zvyšný žalúdok, dvanástnik a asi 3 metre horného čreva sú vylúčené z prechodu živín.

Na rozdiel od „klasického“ žalúdočného bypassu žalúdočný bypass Omega Loop nikde neprerezáva tenké črevo a vytvára iba jediný črevný steh. Vďaka tomu je proces ľahší a rýchlejší. Jeho účinnosť je údajne podobná žalúdočnému bypassu, má však väčšiu „malabsorpčnú zložku“, a teda vyššie riziko príznakov nedostatku, ak sa spoľahlivo neprijme náhradná výživová liečba.

Biliopankreatická diverzia s duodenálnym prepínačom

Biliopankreatická diverzia kombinuje zložky tubulárneho žalúdka so zložkami obtoku dvanástnika a horného tenkého čreva. V prvom kroku sa urobí rukávový žalúdok. Potom sa črevo preruší priamo za nosičom žalúdka a spojí sa s nástrahou tenkého čreva 3 metre pred sútokom s hrubým črevom. Nakoniec sa tenké črevo oddelí pred vytvorením črevného stehu a oddelené tenké črevo sa spojí s tenkým črevom približne 1 meter pred vstupom do hrubého čreva („bypassová zložka“).

Tráviace enzýmy z pankreasu a pečene naďalej prúdia do dvanástnika. Iba v poslednej časti tenkého čreva 1 meter pred hrubým črevom sa zjednotia s potravinovou buničinou. To znamená, že na neobmedzené trávenie jedla je k dispozícii iba krátka vzdialenosť 1 meter.

Okrem zníženia množstva potravy žalúdkom na rukáve („obmedzujúca zložka“) po tejto operácii dôjde primárne k zníženej absorpcii zložiek potravy v dôsledku obmedzeného trávenia („malabsorpčná zložka“) v krátkej nohe tenkého čreva na konci tenkého čreva tesne pred hrubým črevom. Ak sa náhradná terapia spoľahlivo neprijme spoľahlivo, existuje značné riziko život ohrozujúcich nedostatkov živín. Okrem toho je v porovnaní s ostatnými dostupnými chirurgickými chirurgickými zákrokmi na nadváhu najvyššie chirurgické riziko.

Na druhej strane je biliopankreatická diverzia s duodenálnym prepínačom najefektívnejšou formou liečby extrémnej nadváhy a diabetes mellitus 2. typu („cukrovka“).

Z dlhodobého hľadiska dôjde k zníženiu nadváhy o 75 - 80%. Úspešnosť diabetes mellitus 2. typu je viac ako 90%.

Kvôli vysokému chirurgickému riziku a riziku život ohrozujúcich nedostatkov živín sa biliopankreatická diverzia s duodenálnym prepínačom zvyčajne používa iba ako takzvaný nový zákrok, keď zlyhajú iné chirurgické zákroky zahŕňajúce chirurgický zákrok s nadváhou - a najmä žalúdočný rukáv.

Single-anastomoticko-duodeno-ileálny bypass so žalúdočnou manžetou (SADI-S)

Táto chirurgická metóda predstavuje ďalší vývoj biliopankreatickej diverzie s duodenálnym prepínačom (BPD/DS). Rozdiel je v tom, že po vytvorení žalúdočného puzdra a oddelení čreva po vrátniku žalúdka sa vytvorí spojenie iba s tenkým črevom 2,5 metra pred hrubým črevom. Nie je potrebné oddeliť tenké črevo pred črevným stehom a prišiť ho späť do 1 metra pred pripojením k hrubému črevu.

Úsek tenkého čreva, ktorý sa podieľa na príjme živín, je preto dlhší ako pri biliopankreatickej diverzii pri duodenálnom prepnutí. Okrem toho je potrebný iba jediný črevný steh. To znamená, že zákrok je možné vykonať za kratší prevádzkový čas a je bezpečnejší, ale pravdepodobne aj menej efektívny ako biliopankreatická diverzia s duodenálnym prepínačom.

Metóda má však tiež prevažne „malabsorpčnú zložku“ a podobne ako biliopankreatická diverzia s duodenálnym prepínačom sa používa iba ako takzvaný postup pri opakovaných zákrokoch, keď zlyhali iné chirurgické zákroky s nadváhou - najmä tu v oblasti žalúdka - kvôli riziku život ohrozujúcich nedostatkov živín.

V porovnaní s žalúdočným bypassom Omega Loop má táto technológia potenciálnu výhodu v udržiavaní žalúdočného nosiča, takže prijímaná potrava je kontrolovaná a postupne sa uvoľňuje do tenkého čreva.

Ktorého pacienta treba operovať a ako?

Nasledujúci pacienti majú v zásade nárok na operáciu s nadváhou:

- BMI> 40 kg/m2 po neúspešnom lekársky kontrolovanom pokuse o redukciu hmotnosti

- BMI 35 - 40 kg/m2 so sprievodnými ochoreniami, ako je diabetes mellitus 2. typu („cukrovka“) po neúspešnom lekársky kontrolovanom pokuse o redukciu hmotnosti

- BMI 25 - 35 kg/m2 so sprievodnými ochoreniami, ako je diabetes mellitus 2. typu („cukrovka“), vo výnimočných prípadoch a za podmienok štúdie (štúdia DiaSurg 2)

Ako je znázornené, existuje veľké množstvo rôznych chirurgických zákrokov, ktoré sa používajú u obéznych pacientov na chudnutie a na liečbu sprievodných ochorení, ako je diabetes mellitus 2. typu („cukrovka“). Použitie jednotlivých postupov je možné pre každého pacienta určiť iba individuálne.

Je potrebné vziať do úvahy nasledujúce skutočnosti:

- Vedľajšie choroby (napr. Diabetes mellitus, zlyhanie srdca)

- Životný štýl (napr. Práca)

- Žiadosť pacienta

Na určenie vhodného chirurgického zákroku je potrebná dôkladná príprava, zvyčajne v spolupráci s niekoľkými odborníkmi, ktorí sa orientujú v liečbe obezity.

Z tohto dôvodu spolupracujú takíto špecialisti z rôznych oblastí v sieti obezity Rhine-Neckar.

Štúdie tiež skúmajú vzájomný vzťah rôznych chirurgických zákrokov z hľadiska ich účinnosti a rizikového profilu, aby bolo možné pacientom lepšie a lepšie radiť na základe získaných poznatkov (napr. Štúdia BariSurg)