Dedičná hemochromatóza

Vytvoril: Albina Nowak, Pierre-Alexandre Krayenbühl, Uwe Beise Posledná revízia: 10/2020 Posledná zmena: 10/2020

obsah

Aktualizácia 10/2020

Pokyny boli úplne skontrolované, aby sa zabezpečila ich aktuálnosť
V diagnostike a liečbe dedičnej hemochromatózy (HH) nie sú žiadne zmeny relevantné pre prax.
Nové poznatky
- Starší vek pri stanovení diagnózy je hlavným faktorom vo vývoji hepatocelulárneho karcinómu z dlhodobého hľadiska (-> Kapitola 1)
- Zvýšené ALT/GPT a súčasne MCP 2 + 3 artropatia sú obzvlášť citlivé a špecifické príznaky HH, ktoré môžu nasmerovať používateľa na správnu diagnózu aj v ranom štádiu ochorenia (-> kapitola 4).

1. Definícia a epidemiológia (1–5)

Dedičná hemochromatóza (HH) je autozomálne recesívne skladovacie ochorenie, ktoré môže viesť k výraznému ukladaniu železa v rôznych orgánoch, najmä v pečeni.
Takmer všetky primárne (dedičné) hemochromatózy sú spôsobené mutáciou génu HFE. Bolo opísaných viac ako 20 mutácií génu HFE. Mutácia génu HFE C282Y je obzvlášť klinicky významná
- C282Y homozygot (C282Y/C282Y): 86% prípadov v CH
- C282Y a H63D heterozygotní (= zložená heterozygotnosť): Zriedkavá, mierna forma (4% v CH)
- H63D homozygotná: veľmi zriedkavá, mierna forma
- Ostatné konštelácie génovej mutácie HFE nepredpokladajú zvýšený príjem železa
- Formy HH, ktoré nie sú spojené s HFE, sú zriedkavé.
Prevalencia: 5/1 000 pre homozygotnú formu, ale penetrácia je nízka
Rodovo špecifický prejav (fenotyp) HH:
Muži: ženy = 5–10: 1
Asi u 38–50% pacientov s mutáciou C282Y sa vyvinie preťaženie železom a u asi 10–33% sa vyvinie ochorenie spojené s HH. Údaje však nie sú veľmi spoľahlivé (2, 3)
Starší vek pri stanovení diagnózy hemochromatózy je hlavným faktorom dlhodobého vývoja hepatocelulárneho karcinómu (7)
Konzumácia alkoholu je hlavným rizikovým faktorom pre rozvoj hepatopatie u pacientov s hemochromatózou. Ďalšími dôležitými rizikovými faktormi sú hepatitída B a C.

2. Patofyziológia (1, 4)

Príčinou HH je chybná expresia proteínu HFE na hepatocytoch. HFE proteín sa bežne viaže na receptor transferínu a spôsobuje, že transferín a železo sú absorbované v pečeni. Pri HFE hemochromatóze je táto väzba nedostatočná a vedie k predčasnému rozpadu komplexu HFE transferín. Preto pečeň nedostáva dostatočné informácie o množstve železa v krvi a nemôže aktivovať produkciu pečeňových hormónov železa (hepcidín), čo by viedlo k zníženiu absorpcie železa v čreve a k uvoľňovaniu železa z retikuloendoteliálneho systému.
V závislosti od závažnosti môže črevná absorpcia železa, ktorá je až 2–4krát vyššia (zodpovedá akumulácii až 1 g/rok), viesť k progresívnemu toxickému preťaženiu železom v parenchýmových bunkách rôznych orgánov - najmä v pečeni a kĺboch, menej často v Pankreas, srdce a hypofýza.

3. klinika (1, 6)

Väčšina pacientov začína mať príznaky vo veku od 40 do 60 rokov. Predmenopauzálne príznaky sú u žien neobvyklé, pretože existuje určitá ochrana pred stratou železa počas menštruácie a tehotenstva.

Príznaky

Únava, bolesti v hornej časti brucha
Artralgia a artróza, najmä metakarpofalangeálnych kĺbov II a III, členkový kĺb a zápästie. Je tiež možná sekundárna chondrokalcinóza.

Hyperpigmentácia v. a. na miestach vystavených slnku
Hepatomegália
Cukrovka
Impotencia (sekundárne> primárny hypogonadizmus)
Kardiopatia s možnými srdcovými arytmiami

4. Diagnostika

Cieľové skupiny

Laboratórny skríning na HH sa má vykonať u nasledujúcich pacientov

V prípade choroby alebo laboratórnych abnormalít

Nasýtenie Tf> 60% u mužov a> 50% u žien je spoľahlivá diagnostika

Všimnite si: U mladších pacientov môže byť už saturácia Tf zvýšená, ale feritín je stále normálny. Nasýtenie Tf závisí od potravy a podlieha silnému cirkadiánnemu rytmu. Vo väčšine prípadov je však železo u pacientov s dedičnou hemochromatózou nad normou (> 28 μmol/l) a transferín pod normu (CRP, ALT/GPT)

Transaminázy: Hodnoty ALT/GPT sa zvyčajne zvyšujú.

Ak laboratórny skríning potvrdí podozrenie na HH, a Genotypizácia HFE uskutočňované pomocou PCR. Malo by byť k dispozícii prehlásenie pacienta o súhlase.
Poznámka: Vyhlásenie už laboratóriá nevyžadujú.

Biopsia pečene/fibroscan

V prípade hodnôt feritínu> 1 000 μg/l a zvýšených transamináz je potrebné vziať do úvahy túto skutočnosť, aby sa určil stupeň fibrózy, pretože riziko HCC sa významne zvyšuje pri výraznej fibróze a cirhóze a odporúča sa dôkladné ultrazvukové vyšetrenie a stanovenie alfa1-fetoproteínu (AFP).
Ak je biopsia pečene príliš riskantná alebo nie je žiaduca, je možné vykonať fibroscan, vďaka čomu môže pečeňová biopsia lepšie predpovedať rozsah fibrózy ako fibroscan.

Stanovenie koncentrácie železa v pečeni pomocou MRI

Poznámka: S touto konšteláciou by sa pri diferenciálnej diagnostike malo brať do úvahy konzumácia NASH (metabolický syndróm) alebo alkoholu.

Ďalšie objasnenie

V závislosti na klinike: Ak existujú náznaky endokrinopatie -> objasnite hormonálne osi, najmä testosterón. V prípade zvýšených transamináz: stanovenie polohy funkcie pečene, najmä alfa1-fetoproteínu (AFP)
Určite stav hepatitídy, ak je negatívny -> očkovanie
Sonografia brucha
MRI pečeň (HCC, morfológia pečene)
Echokardiografia, EKG v prípade srdcovej anamnézy/klinika
Bežné röntgenové vyšetrenie postihnutých kĺbov.

Skríning (autozomálne recesívne dedičstvo)

Súrodenci, partneri mnohých detí -> vo veku 18 rokov a viac, určujú saturáciu prenosu a feritín
U homozygotných genetických nosičov by sa mal feritín kontrolovať každý rok, ak hodnota feritínu stúpa nad normálny rozsah každých šesť mesiacov.

5. Terapia (1, 6, 10)

Flebotómia

Liečba krvných doštičiek je liečbou podľa výberu. V prípade geneticky potvrdenej hemochromatózy sa má terapia začať, keď sú hladiny feritínu zvýšené (muži> 300 μg/l, ženy> 200 μg (10).

Poznámka: Odchýliac sa od toho, z. V niektorých prípadoch sú akceptované aj cieľové hodnoty feritínu do 150 μg/l.

Počiatočná liečba krviprelievania raz týždenne s odberom 450–500 ml celej krvi (ktorá odstráni približne 250 mg železa) s veľmi vysokými hodnotami feritínu každých 5 dní.
Uistite sa, že ste dobre hydratovaní a v ten istý deň nadmerne necvičte
Udržiavacia terapia: zvyčajne postačujú 3–6 flebotómie/rok.

Feritín

hemoglobín

Všimnite si: Ak sa feritín nezvýši ani bez krvných doštičiek, malo by sa zvážiť okultné krvácanie (napr. Hrubé črevo ca).

Účinnosť/prínos liečby

Liečba krvných doštičiek zmierňuje príznaky ako únava a bolesti v hornej časti brucha a normalizuje laboratórne parametre (napr. Transaminázy alebo glukóza)
Poškodenie manifestných orgánov je reverzibilné iba čiastočne, bolesť kĺbov všeobecne nereaguje na liečbu krviprelievania.

Vo veľkej miere závisí od závažnosti postihnutia orgánu, najmä pečene
Pri výraznej fibróze alebo cirhóze pečene sa dĺžka života skracuje, ale inak je normálna (9).

výživa

Špeciálna strava s nízkym obsahom železa nie je nutná. Terapia krviprelievaním a vyvážená strava sú najlepším východiskom pre zdravie
Nekonzumujte prebytočné červené mäso, vnútornosti (obsahuje veľa železa), doplnky vitamínu C (zlepšuje vstrebávanie železa z čriev) a biele víno
Multivitamínové doplnky, ktoré obsahujú železo, by sa nemali brať.

6. Literatúra

Krayenbühl a kol .: Hemochromatóza (dedičná, „primárna“ hemochromatóza). Practice 2007; 96: 2029-2036.
Allen KJ a kol .: Ochorenie spojené s preťažením železom pri HFE dedičnej hemochromatóze. N Engl J Med. 2008; 358 (3): 221.
Olynyk JK a kol.: Vývoj neliečenej dedičnej hemochromatózy v populácii Busselton: 17-ročná štúdia. Mayo Clin Proc. 2004; 79 (3): 309.
Schrier SL, Bacon BR: Klinické prejavy a diagnostika dedičnej hemochromatózy. Aktualizácia 09/2020
Wood MJ a kol .: Klinické kofaktory a pečeňová fibróza pri dedičnej hemochromatóze: úloha diabetes mellitus. Hepatológia. 2012 september; 56 (3): 904-11.
Bacon BR a kol.: Diagnostika a manažment hemochromatózy: Usmernenie k praxi z roku 2011 vydané Americkou asociáciou pre štúdium chorôb pečene. 2011; 54 (1): 328.
Nowak A, Giger RS, Krayenbuehl PA: Vyšší vek pri diagnostike hemochromatózy je najsilnejším prediktorom výskytu hepatocelulárneho karcinómu vo švajčiarskej skupine s hemochromatózou: perspektívna pozdĺžna pozorovacia štúdia. Medicína (Baltimore). Október 2018; 97 (42): e12886. doi: 10.1097/MD.0000000000012886)
Whitlock EP a kol.: Skríning dedičnej hemochromatózy: systematický prehľad pre USA Pracovná skupina pre preventívne služby. Ann Intern Med. 2006; 145 (3): 209.
Niederau C a kol.: Prežitie a príčiny smrti u pacientov s cirhózou a necirhotikou s primárnou hemochromatózou. N Engl J Med. 1985; 313 (20): 1256.
Pietrangelo A a kol.: Pokyny klinickej praxe EASL pre hemofromatózu HFE. J Hepatol. Júl 2010; 53 (1): 3–22.
Bacon BR: Manažment a prognóza dedičnej hemochromatózy. UpToDate, 09/2020.

7. Odtlačok

editor
DR. med. Felix Huber

redakcia (zodpovedný)
DR. med. Uwe Beise

Autori
PD Dr. med. Albina Nowak
PD Dr. med. Pierre-Alexandre Krayenbühl
DR. med. Uwe Beise

Toto usmernenie bolo vypracované bez vonkajšieho vplyvu. Neexistujú žiadne finančné alebo obsahové závislosti od priemyslu alebo iných inštitúcií alebo záujmových skupín.

Pokyny mediX obsahujú terapeutické odporúčania pre konkrétne príznaky alebo situácie pri liečbe. S každým pacientom sa však musí zaobchádzať podľa jeho individuálnych okolností.

Pokyny pre mediX sú vyvíjané a kontrolované s veľkou opatrnosťou, ale asociácia mediX nemôže niesť žiadnu zodpovednosť za správnosť - najmä pokiaľ ide o dávkovanie.

Združenie mediX je zlúčením lekárskych sietí a lekárov vo Švajčiarsku.
Združenie MediX, Sumatrastr. 10, 8006 Zürich

mediX informuje - aktualizácie o epidémii koronavírusu

Epidémia koronavírusov predstavuje pre nás všetkých veľké výzvy.

Spoločnosť mediX sa preto rozhodla poskytnúť informácie o najnovšom vývoji a odpovedať na dôležité otázky, ktoré k nám prichádzajú z praxe. Informácie sú neustále aktualizované.