Diagnóza a terapia minimálnej hepatálnej encefalopatie

Diagnostika a liečba minimálnej hepatálnej encefalopatie

Zhan, Tianzuo; Stremmel, Wolfgang

položky
Autori
Čísla a tabuľky
literatúry
Listy a poznámky
štatistika

Pozadie: Minimálna hepatálna encefalopatia (MHE) je podtypom hepatálnej encefalopatie (HE) s vysokou prevalenciou (22–74%) u pacientov s dysfunkciou pečene. Je definovaný ako HE bez zjavných neurologických príznakov, ale s kognitívnymi deficitmi v psychometrických testoch.

Metódy: Selektívne vyhľadávanie literatúry založené na kľúčových slovách v časopisoch Medline a PubMed, kde nájdete originálne a prehľadné články v angličtine a nemčine z rokov 1970 až 2011.

Výsledky: Napriek drobným príznakom ovplyvňuje MHE kvalitu života a pracovnú schopnosť postihnutých pacientov. Znižuje schopnosť riadenia a je spojená so zvýšenou mierou dopravných nehôd. Okrem toho u týchto pacientov došlo k ďalším pádom a progresii do epizodickej HE. Hlavnou patofyziologickou príčinou MHE je dysfunkcia astrocytov spôsobená hyperamoniakom. Ako referenčné hodnoty pre diagnostiku sa používajú psychometrické testy. Existujú aj doplnkové postupy, ako je neurofyziologické testovanie a zobrazovanie. Novšie randomizované, kontrolované štúdie ukazujú, že liečba laktulózou alebo rifaximínom zvyšuje kvalitu života pacientov s MHE. Rifaximin tiež zlepšuje schopnosť postihnutých viesť motorový simulátor. Kombinácia oboch liekov tiež chráni pred opätovným výskytom epizodického HE počas sledovacieho obdobia šiestich mesiacov. Niektoré potravinové doplnky navyše v menších štúdiách zlepšujú kognitívne deficity.

Záver: Podľa súčasnej situácie v štúdii majú pacienti s MHE a predchádzajúcou epizodickou HE úžitok z liekovej terapie.

Pôvodné a recenzné články boli vyhľadávané v serveroch PubMed a Medline pomocou kombinácie hľadaných výrazov „minimálna hepatálna encefalopatia“ plus „amoniak“, „laktulóza“, „psychometria“ alebo „rifaximín“. Hodnotené boli publikácie v angličtine a nemčine od roku 1970 do roku 2011. Okrem toho boli v referenčných zoznamoch článkov vyhľadané ďalšie publikácie.

Amoniak je ústredným prvkom patogenézy HE. Za fyziologických okolností sa amoniak primárne detoxikuje syntézou močoviny v pečeni. V prípade poruchy funkcie pečene alebo portosystémových skratov je táto funkcia narušená. Vďaka tomu získava na dôležitosti extrahepatálny metabolizmus v mozgu a svaloch (e11). Akumulácia amoniaku v mozgu pacientov s MHE bola preukázaná priamo pozitrónovou emisnou tomografiou (PET) (12). Astrocyty sú jediné bunky v mozgu, ktoré dokážu fixovať amoniak tvorbou glutamínu (e11). Intracelulárna hladina glutamínu v astrocytoch sa zvyšuje s koncentráciou amoniaku v krvi a spôsobuje bobtnanie buniek v dôsledku osmotického účinku. Celkovo to vedie k rozvoju cerebrálneho dema nízkeho stupňa, ktoré je spojené so zhoršením psychometrických testov (e12). Úzku súvislosť medzi edémom mozgu a dysfunkciou pečene ukazuje aj skutočnosť, že edém mozgu a kognitívne poruchy spôsobené transplantáciou pečene sú reverzibilné (e12).

U pacientov s MHE bola pozorovaná nerovnováha v črevnej flóre s nadmerným rastom stolice spôsobeným baktériami tvoriacimi ureázu a terapeutický zásah zlepšil výsledky nerovnováhy aj výsledky psychometrických testov (14). Bilaterálne usadeniny mangánu sa tiež našli v globus pallidum u pacientov s HE (e13). O mangáne aj amoniaku sa hovorí, že zvyšujú expresiu benzodiazepínových receptorov periférneho typu v mozgu (e14). Tieto receptory regulujú produkciu neurosteroidov a ich hustota v mozgu sa zvyšuje u pacientov s MHE (e15). Vďaka zvýšenej syntéze neurosteroidov, ktoré pôsobia ako pozitívne regulátory receptorov GABA-A, sa zvyšuje GABA-ergický tón v mozgu.

Hladina amoniaku v žilách koreluje v epizodickom HE so závažnosťou neurologického poškodenia (15) a môže sa použiť na diferenciálnu diagnostiku. Hladina amoniaku hrá v diagnostike MHE podradnú úlohu, pretože neexistuje žiadna korelácia so stupňom neurologickej dysfunkcie (13). Okrem toho si správne stanovenie hladiny amoniaku vyžaduje odber krvi z nepreťažených žíl a laboratórny rozbor do 20 minút, čo je v každodennej klinickej praxi, najmä v praxi, zriedka možné (15). Hladinu amoniaku ovplyvňujú aj faktory, ako sú funkcia obličiek, spotreba nikotínu a svalová hmota.

Psychometrické HE skóre (PHES) pozostáva zo série jednotlivých psychometrických testov a bolo špeciálne navrhnuté na diagnostiku MHE (2). Zahŕňa test spojenia čísla A a B („test spojenia čísla“, NCT), test sledovania linky a test číselného symbolu a trvá celkovo 20 - 25 minút (tabuľka 3). Väčšina štúdií o MHE používa PHES alebo vybranú kombináciu jednotlivých testov. Hlavnou výhodou testu je, že existujú porovnateľné údaje z normálnej populácie pre niektoré krajiny vrátane Nemecka. Nevýhodou testu je výskyt učebných efektov, ktoré obmedzujú opakovateľnosť, a silné zameranie na jemnú motoriku. Okrem toho existujú rozdiely v tom, kde sa má urobiť hranica medzi normálnym a patologickým stavom.

Rôzne metódy magnetickej rezonancie ukazujú patologické zmeny u pacientov s MHE. MRI vážená T1 ukazuje hyperintenzívny signál v bazálnych gangliách (globus pallidum a substantia nigra), ktorý sa pripisuje usadeninám mangánu (e20). Aj keď neexistuje kvantitatívna korelácia so stupňom HE, signály po transplantácii pečene zmiznú (e20). Na pozorovanie zmien v pomere myoinozitolu ku kreatínu u pacientov s MHE (e21) sa môže použiť aj magnetická rezonančná spektroskopia. Predpokladá sa, že osmoticky účinný myoinositol sa vylučuje z bunky, aby sa vyrovnal opuch spôsobený glutamínom. Meranie prenosu magnetizáciou odhaľuje mierny edém mozgu u pacientov s MHE (e22). Okrem toho jednofotónová emisná tomografia (SPECT) a PET môžu detekovať zmeny prietoku krvi, ktoré korelujú s výsledkami psychometrických testov (17, e23).

Na rozdiel od epizodického HE existuje na liečbu MHE iba niekoľko RCT s malým počtom prípadov (tabuľka 4). Účinky laktulózy a rifaximínu sa študovali najlepšie. Pozitívny vplyv terapie na kognitívne schopnosti, kvalitu života (9, 10) a schopnosť viesť motorové vozidlá (11) sa doteraz preukázal v RCT, zatiaľ čo vplyv na pracovnú schopnosť alebo riziko pádu zostáva otvorený. Trvanie liečby a výber liekov tiež nie sú dostatočne objasnené. Väčšina terapeutických prístupov je odvodená zo skúseností s epizodickou HE. Pretože zhoršenie kognitívnych funkcií u pacientov s cirhózou pečene je primárne spôsobené vyvolávajúcimi faktormi (e24), je v prípade MHE prioritou aj dôsledné vyhýbanie sa týmto faktorom (rámček).

Autori vyhlasujú, že nedochádza ku konfliktu záujmov.

Rukopisné dáta
Prevzaté: 20. júna 2011, revidovaná verzia prijatá: 1. septembra 2011

Adresa autora
Prof. Dr. med. Wolfgang Stremmel
V Neuenheimer Feld 410
69120 Heidelberg
[email protected]

Diagnostika a liečba minimálnej hepatálnej encefalopatie

Pozadie: Podtyp hepatálnej encefalopatie (HE) nazývaný minimálna hepatálna encefalopatia (MHE) je vysoko rozšírený (22 - 74%) u pacientov s dysfunkciou pečene. MEH je definovaný ako HE bez zjavných neurologických abnormalít, ale s kognitívnymi deficitmi, ktoré je možné odhaliť psychometrickými testami.

Metódy: Tento článok je založený na relevantných pôvodných publikáciách a recenziách v angličtine a nemčine (1970-2011), ktoré boli získané selektívnym vyhľadávaním podľa kľúčových slov v databázach Medline a PubMed.

Výsledky: Napriek miernym prejavom MHE zhoršuje kvalitu života pacientov a ich schopnosť pracovať. Zhoršuje vodičské schopnosti a je spojená s vyššou mierou nehôd motorových vozidiel. Ďalej pacienti s MHE klesajú častejšie a je u nich vyššia pravdepodobnosť progresie do zjavnej HE. Hlavným patofyziologickým mechanizmom MHE je hyperamonémia vedúca k dysfunkcii astrocytov. Psychometrické testy sú štandardným nástrojom na stanovenie diagnózy; podporné diagnostické nástroje ďalej zahŕňajú neurofyziologické testy a zobrazovacie štúdie. Posledné randomizované a kontrolované štúdie odhalili, že liečba terapiou laktulózou alebo rifaximínom zlepšuje kvalitu života pacientov s MHE. Zistilo sa tiež, že Rifaximin zlepšuje jazdné vlastnosti v simulátore. Kombinácia týchto dvoch liekov zabraňuje opätovnému výskytu epizodickej HE počas 6-mesačného sledovacieho obdobia. Okrem toho malé štúdie odhalili, že niektoré doplnky výživy môžu zlepšiť kognitívne deficity MHE.

Záver: Klinické štúdie preukázali, že pacienti s MHE a pacienti, ktorí mali v minulosti epizódu zjavnej HE, môžu mať prospech z liečby drogami.

Ako citovať
Zhan T, Stremmel W: Diagnóza a liečba minimálnej hepatálnej encefalopatie. Dtsch Arztebl Int 2012; 109 (10): 180-7.
DOI: 10.3238/arztebl.2012.0180