Diagnostika hormónov pri nádoroch nadobličiek

KLINIKA A POLICÍNA VNÚTORNEJ MEDICÍNY I Hormonálna diagnostika pre nádory nadobličky Thomas Karrasch Internal Medicine I 10/12/2008

Incidentómy nadobličiek Definícia incidentalomy: - nadobličková hmota, ktorá sa javí ako náhodný nález v súvislosti so zobrazovacou diagnostikou - klinicky zjavné nadobličkové masy nie sú ani jednou patologickou entitou, ani [samou o sebe] chorobou (Mansmann et al, Endocr Rev 2004) G Mansmann 2004 prevalencia nádorov nadobličiek: - v pitevných štúdiách o 6 - 10%, v CT o 4% - zvyšuje sa s pribúdajúcim vekom pacienta (3% v stredných vekových skupinách, 6 - 10% u starších pacientov) - 60% sa vyskytuje vo veku od 50 rokov a vek 80 rokov (v priemere s 56 ± 13 rokmi)

Etiológia nádorov nadobličiek väčšina nádorov sú hormonálne nehyperkretické adenómy Ostatné (napr. Cysty, ganglioneurómy) myelolipómové adenómy 49% metastázy 19% adrenokortikálny karcinóm 5% feochromocytóm 5% modif. po G Mansmann 2004

Jaskyňa: na veľkosti nezáleží, prevalencia malígnej etiológie sa zvyšuje s veľkosťou nádorov nadobličiek nádory 6 cm adenómy metastázy adenómy metastázy feochr. Adrenokort. Karcinóm Adenómy 66% Metastázy 21% Iné 13% Adenómy 18% Feochromocytóm 11% Adrenokortikálny karcinóm 23% Metastázy 18% Iné 30% Modif. po G Mansmann 2004

Diagnóza incidentalomov: endokrinologická funkčná diagnostika

Adenómy produkujúce kortizol: (subklinické) Cushingov syndróm približne 5% všetkých nádorov nadobličiek Test inhibície dexametazónu Princíp: Potlačenie fyziologickej sekrécie kortizolu exogénnym prísunom dexametazónu Postup: Podanie 1 mg dexametazónu p.o. 23:00 deň vopred, stanovenie sérového kortizolu medzi 8:00 a 9:00 Hodnotenie: patologické so sérovým kortizolom> 1,8 μg/dl Potvrdzovacie testy Polnočný kortizol v sére (polnoc) (patologický> 1,8 μg/dl) CRH -Test (stanovenie kortizolu a ACTH) (patologicky žiadne zvýšenie kortizolu a ACTH)

Adenómy produkujúce aldosterón: Connov syndróm asi 1% všetkých nádorov nadobličiek Aldosterón/renínový kvocient Princíp: autonómna sekrécia aldosterónu s inhibíciou sekrécie renínu (negatívna spätná väzba) Postup: Stanovenie plazmatického aldosterónu a plazmatického renínu medzi 9 - 10 hodín po predchádzajúcom odpočinku v posteli Hodnotenie: patologické s aldosterónom/renínom [ng/l]/[ng/l]> 56 potvrdzujúcich testov Infúzny test soľným roztokom (2 l izotonického soľného roztoku) počas 4 hodín (patologická plazma aldosterón> 100 ng/l na konci testu) ) 24-hodinový odber moču na aldosterón-18-glukuronid po 3 dňoch diéty s vysokým obsahom sodíka (patologické hodnoty závisia od referenčného laboratória)

Adenómy produkujúce pohlavné hormóny extrémne zriedkavé Androgény/estrogény v plazme Skríning iba pri klinickom podozrení Princíp: autonómna sekrécia androgénov/estrogénov Realizácia: Stanovenie testosterónu a estradiolu v plazme Hodnotenie: patologické v prípade neprimerane zvýšených hodnôt (CAVE: závislé od veku, pohlavia a cyklu) ) Potvrdenie klinického prejavu (patologické, napr. Hirzutizmus, virilizácia). Vylúčenie ďalších príčin (napr. Hyperkortizolizmus, adrenogenitálny syndróm (AGS))

Adenómy produkujúce pohlavné hormóny extrémne zriedkavé androgény/estrogény v plazmatickom skríningu iba pri klinickom podozrení Princíp: autonómna sekrécia androgénov/estrogénov Realizácia: stanovenie testosterónu a estradiolu v plazme Diferenciálna diagnostika: hodnotenie: patologické, ak sú hodnoty nevhodne zvýšené vrodená adrenálna hyperplázia (CAVE: age-, Závisí od pohlavia a cyklu) (adrenogenitálny syndróm) s bilaterálnou hyperpláziou nadobličiek potvrdzujúci klinický obraz (patologický, napr. Hirzutizmus, virilizácia), vylúčenie ďalších príčin (napr. Hypersortizolizmus, adrenogenitálny syndróm (AGS))

Adenómy produkujúce katecholamíny: feochromocytóm asi 5% všetkých nádorov nadobličiek (z toho asi 10% malígnych feochromocytómov) 24-hodinový odber moču pre katecholamíny/metanefríny Princíp: autonómna sekrécia katecholamínov, ktorých vylučovanie sa zvyšuje močom Postup: stanovenie adrenalínu, Norepinefrín, kyselina vanilín-mandľová, metanefrín a normetanefrín v 24-hodinovom odbere moču Hodnotenie: patologické hodnoty v závislosti od referenčného laboratória Potvrdzovacie testy Potlačovací test klonidínu (patologické hodnoty v závislosti od referenčného laboratória)

Adrenokortikálny karcinóm asi 5% všetkých nádorov nadobličiek Adrenokortikálny karcinóm Vrchol incidencie: 1. a 5. dekáda života Hormonálna aktivita asi u 60% (25-94%) (kortizol, aldosterón, DHEAS, pohlavné hormóny) Liečba: chirurgická (adrenalektómia), adjuvantná Rádioterapia a chemoterapia v závislosti od histológie Prognóza: Medián doby prežitia 18 mesiacov, päťročné prežitie 34% (19-62%)

Terapia nádorov nadobličiek v závislosti od hormonálnej aktivity, veľkosti a podozrenia na malignitu Chirurgické (adrenalektómia) hormonálne aktívne tumory nadobličiek podozrivé malignity tumory nadobličiek> 5 cm merajúce tumory nadobličiek Zväčšenie priebehu kurzu CAVE: pooperačne venovať pozornosť symptómom adrenálnej kortikálnej insuficiencie (diagnóza) a renín () v plazme Kortizol () a ACTH () v plazme Test ACTH (Synacthen) Sledovanie 6 - 20% zväčšenie, 3 - 4% zmenšenie veľkosti Počítačová tomografia po 6, 12 a 24 mesiacoch Hormonálna aktivita: vývoj až 20% ročný skríning hormonálnej aktivity na 4 roky

Synopsa hormonálnej diagnostiky u nádorov nadobličiek Skríning hormonálnej aktivity Kortizol 1 mg - test inhibície dexametazónu aldosterón aldosterón/kmeň renínu katecholamíny 24-hodinový odber moču pre katecholamíny/metanefríny, ak sú patologické potvrdzujúce testy klon inhibičný test na kortizol soľný test klon