Keď sa pôst a jedlo stávajú súčasťou života

Počas puberty sa zvyčajne stáva, že si telo a psychika k sebe jednoducho nenájdu cestu. Prehnaný ideál krásy premení každý gram na váhe na katastrofu. Zrieknutie sa elementára vytvára pocit sily. Iní sa pokúšajú vyplniť svoju vnútornú prázdnotu nárazovým jedením. Poruchy stravovania sa roky zvyšujú a pacienti sú stále mladší a mladší - ale nikto o tom nehovorí. Pozorný rodinný lekár alebo zubný lekár dokáže včas rozpoznať dramatický vývoj a zahájiť komplexnú liečbu.

Porucha stravovania sa vyskytuje, keď je jedlo nevhodne vložené do života človeka. Postihnuté sú väčšinou mladšie ročníky.

Vo veku od 14 do 30 rokov sa celoživotná prevalencia mentálnej anorexie alebo bulimie popisuje v Nemecku ako tri percentá [43]. Tieto poruchy stravovania sa vyskytujú menej často po 40. roku života [7]. Počiatočné prejavy sú však čoraz častejšie popisované aj u detí vo veku sedem rokov [9]. Dievčatá a ženy sú postihnuté desaťkrát častejšie ako chlapci. Zdá sa, že prevalencia v priemyselných krajinách sa v posledných desaťročiach zvýšila, zatiaľ čo anorexia a bulímia sú v krajinách tretieho sveta - okrem bohatých skupín - prakticky neznáme.

Úmrtnosť je viac ako päť percent [13, 25, 38]. Miera úmrtnosti vo výške 0,56 percenta sa počítala za rok, čo je dvanásťkrát viac ako v prípade bežnej populácie. Polovica pacientov s poruchami stravovania je úplne zdravá, u 30 percent je možné príznaky zmierniť [29, 36].

Podľa súčasného stavu poznania je etiológia multifaktoriálna. Predpokladajú sa psychologické faktory, genetické, neurochemické a sociokultúrne vplyvy. Za vývoj a udržiavanie symptómov choroby sú zodpovedné poruchy vývoja v ranom detstve, nepriaznivá neskoršia sociálna a rodinná situácia, špecifické problémy dospievania alebo straty a odlúčenia [17].

Skoré príznaky poruchy stravovania

Poruchy stravovania sú psychosomatické choroby, ktoré môžu mať vážne až život ohrozujúce následky (tabuľka 1). Väčšina príznakov je dôsledkom nedostatočného príjmu potravy a/alebo často vyvolaného zvracania a/alebo zneužívania preháňadiel a diuretík. Výraznú podváhu s indexom telesnej hmotnosti pod 17,5, kachexiu a amenoreu možno hodnotiť ako hlavné príznaky mentálnej anorexie. Pubertálny vývoj sa oneskoruje, ak sa choroba začne pred alebo počas puberty. Obrovská podváha už človeka núti myslieť na diagnózu mentálna anorexia. Pri vymedzovaní je potrebné brať do úvahy diferenciálnu diagnózu úbytku hmotnosti (tabuľka 2).

Pacienta s bulímiou naopak nemožno na prvý pohľad spoznať. Najnápadnejším príznakom bulímie je často zlý stav chrupu. Znalosti o príznakoch a laboratórnych hodnotách uvedených v tabuľke 1 môžu byť užitočné pre praktického lekára pri riešení podozrenia na poruchu stravovania u pacienta, ktorý prišiel kvôli rozptýleným príznakom. To môže pacientovi uľahčiť veci [17]. Pretože pred stanovením a prijatím diagnózy pacienti buď neriešia poruchu stravovania z hanby (väčšinou pacienti s bulímiou), alebo popierajú problémy z dôvodu nedostatočného prehľadu o chorobe (väčšinou pacienti s mentálnou anorexiou).

Pacienti s anorexiou/bulímiou sú normálni

Pred ochorením majú pacienti skúsenosť s fungovaním bez problémov v rodine, s nadmerným prispôsobením, s poslušnosťou a ochotou. Bruch opísal podstatu psychologickej štruktúry anorektických pacientov s prítomnosťou poruchy schémy tela, poruchami vnímania hladu a iných emocionálnych stavov a pocitmi bezmocnosti [10].

V Medzinárodnej klasifikácii duševných porúch (ICD-10) Svetovej zdravotníckej organizácie sú uvedené jasné klinicko-diagnostické pokyny pre mentálnu anorexiu a bulímiu [14].

V novších štúdiách sa podľa Diagnostického a štatistického manuálu duševných porúch Americkej psychiatrickej asociácie (nemecký preklad: Saß et al. 1998 [35]) rozlišujú dva podtypy mentálnej anorexie: mentálna anorexia reštriktívneho typu a mentálna anorexia pri nadmernom jedení/typ čistenia. Pacienti s mentálnou anorexiou obmedzujúceho typu redukujú svoju váhu výlučne prísnou diétou a fyzickou aktivitou, anorektickí pacienti typu bingeeating/purging tiež regulujú svoju váhu jedením/zvracaním, diurektickým a laxatívnym príjmom a klystírom [5].

Pomocou rôznych diagnostických testov (ANIS, EDES, EAT, EDI) možno poruchu stravovania klasifikovať do niekoľkých podtypov podľa jej príznakov. Psychiatrická diagnostika je tiež nevyhnutná z dôvodu vysokej prevalencie komorbidity. Boli popísané úzkostné poruchy [12, 22, 23, 37], anankastická osobnosť alebo obsedantno-kompulzívne príznaky [11, 19, 40] a depresívne príznaky [3, 24].

Závislosť od psychotropných látok je spojená s nepriaznivou prognózou [30]; vyskytuje sa častejšie u ľudí s bulímiou [27, 42]. Naopak u pacientov s mentálnou anorexiou sa anorexia a závislosť od heroínu môžu striedať.

Krok 2: Ujasnite si, že situácia je vážna

Ukázalo sa, že 60 až 80 percent pacientov s poruchami príjmu potravy má prospech z psychoterapie. Účinná je behaviorálna terapia, rodinná terapia a psychoanalýza [1, 16, 26, 34, 39]. Aby sa zabránilo chronizácii a zabránilo sa nepriaznivému priebehu, je dôležité začať s psychoterapiou včas. Pacienti si však často nechcú uvedomiť závažnosť ochorenia, najmä spočiatku, a preto je často ťažké ich presvedčiť o potrebe psychoterapeutickej alebo psychiatrickej terapie [31, 33].

Terapia by mala zahŕňať poučenie o možných zdravotných následkoch poruchy stravovania. Možné nebezpečenstvá musia byť rozpoznané včas. K dispozícii sú nastavenia ambulantnej, dennej kliniky a ústavnej liečby. Spolu s pacientom je potrebné naplánovať najvhodnejšie nastavenie a typ terapie.

Je potrebné zvoliť stacionárne zariadenie, ak existuje somatické zdravotné riziko. Ide napríklad o arytmie, príznaky ako bolesť na hrudníku alebo závraty, úbytok hmotnosti celkovo viac ako 40 percent alebo viac ako 30 percent za posledné tri mesiace a súčasná prítomnosť ďalších chorôb, ako je diabetes mellitus, astma a ďalšie.

Interdisciplinárna terapia čo najskôr

Interdisciplinárna spolupráca by mala umožniť liečenie následkov porúch stravovania na začiatku psychoterapie. Rodinný lekár má veľmi dôležitú úlohu pri stanovení diagnózy, motivačnej terapii, začatí terapie a koordinácii terapie.

Včasná diagnóza môže zmierniť alebo dokonca zabrániť následným škodám a je všeobecne spojená s priaznivejšou prognózou. V prípade veľmi ťažkých cyklov a pokročilého ochorenia s extrémnou podváhou môže byť na začiatku zameraná somatická liečba. Môže byť dokonca nevyhnutné urgentne vyžadovať intenzívne lekárske ošetrenie. Je potrebné poznamenať, že príliš rýchla parenterálna výživa môže vyvolať syndróm akútneho nedostatku fosfátov s neurologickými komplikáciami [6].

Primárnym cieľom u pacienta s mentálnou anorexiou je prírastok hmotnosti. To tiež normalizuje postup cyklu. Osteoporóza spôsobená nedostatkom estrogénu, vitamínu D a vápnika môže viesť k mnohopočetným zlomeninám [41]. Substitúcia estrogénom však nevedie k lepšej kostnej denzite. Rozhodujúcim faktorom je prírastok hmotnosti pri liečbe multivitamínom (vitamín D 400 IU/deň) a príjmom vápnika 1 000 až 1 500 mg/deň [8]. Mentálna anorexia sa nedá účinne psychofarmakologicky liečiť. Psychoterapia je tiež lepšia ako psychofarmakológia bulimia nervosa [32]. Inhibítory spätného vychytávania serotonínu, ako je fluoxetín, sa však javia ako užitočné v kombinácii s psychoterapiou u pacientov s bulímiou [2, 28]. Ďalšie depresívne ochorenie sa má liečiť antidepresívami, berúc do úvahy kontraindikácie, najmä v prípade hypokaliémie a predĺženia QT.

Záver

Mentálna anorexia a bulímia sú bežné choroby rastúcich žien s vysokou úmrtnosťou. Pri včasnej diagnostike hrá dôležitú úlohu rodinný lekár. Spolupráca medzi internistami, psychosomatickými špecialistami a psychiatrami má zmysel. Účinné sú psychoterapeutické metódy, ako je behaviorálna terapia, psychoanalýza a rodinná terapia ambulantne, denne alebo na lôžku, pričom by sa mali súčasne liečiť somatické následky porúch stravovania.

Zhrnutie

Poruchy stravovania sú medzi dospievajúcimi dievčatami a mladými ženami bežné a môžu viesť k vážnym zdravotným komplikáciám. Anorexia nervosa reštriktívneho typu, mentálna anorexia typu „prejedanie sa“ a „bulimia nervosa“ sa vyznačujú rôznymi vzorcami správania. Príjem potravy je prísne obmedzený, deň určuje nárazové jedlo, po ktorom nasleduje zvracanie, užívanie preháňadiel alebo extrémny fyzický tréning a nadmerná kontrola postavy a telesnej hmotnosti. Úmrtnosť na samotnú mentálnu anorexiu je 0,56 percenta ročne, čo je dvanásťkrát viac ako úmrtnosť mladých žien v bežnej populácii. Poruchy stravovania by sa mali identifikovať a liečiť v počiatočnom štádiu, aby sa zabránilo možným sekundárnym ochoreniam. Liečba rodinným lekárom by mala byť doplnená psychoterapiou a výživovým poradenstvom.

DR. med. Markus Backmund
Nemocnica Schwabing v Mníchove
Klinika 3 - liek na závislosť
Kölner Platz 1, 80804 Mníchov
E-mail: [email protected]|_blank

Dotlač so súhlasom
vydavateľa od 298 | 31 MMW-Fortschr.
Med. Č. 17/2004 (146. rok)