Lekári robia pacientov „chorľavejšími“ ako sú oni

Bez ohľadu na nedávno prijaté sprísnenie zákona majú zdravotné poisťovne naďalej vplyv na kódovanie diagnóz svojich poistencov. Informuje o tom Techniker Krankenkasse s odvolaním sa na prieskum, ktorý si objednal medzi 1 000 lekármi. Podľa toho 82 percent anonymných respondentov uviedlo, že už boli ovplyvnení zdravotnou poisťovňou, pokiaľ ide o diagnózy ich poistencov.

Aj po jarnom sprísnení zákona uvádzal takéto vplyvy takmer každý piaty. Je to relevantné, pretože finančným fondom zdravotného poistenia sú pridelené peniaze zo zdravotného fondu na základe diagnóz.

AOK s konkurenčnou výhodou

Finančné prostriedky, ktorých poistenci lekári zhromažďujú a hlásia diagnózy v plnej výške, dostávajú viac peňazí ako prostriedky, ktorých poistenci lekári nezbierajú a nenahlasujú diagnózy v plnej výške. Táto nerovnováha sa prehlbuje, ak sa využije priestor na posúdenie, napríklad závažnosti ochorenia, a pacient sa na papieri javí trochu „chorší“, ako je v skutočnosti. TK a ďalšie náhradné, podnikové a cechové fondy zdravotného poistenia sa cítia znevýhodnené vo finančnej kompenzácii zo zdravotného fondu. Zasadzujú sa za zmenu vyrovnania rizikovej štruktúry: Tvrdia, že AOK má konkurenčnú výhodu vďaka vysokému počtu poistencov v príslušnom regióne len kvôli svojej veľkosti.

Pokračujúci rozdielny postup dohľadu nad hotovosťou s laxnejším skúmaním fondov špecifických pre jednotlivé krajiny, ako je AOK, v porovnaní s fondmi, ktoré pôsobia na vnútroštátnej úrovni, problém prehlbuje. Pretože lekári majú často veľký počet pacientov s AOK, ale zvyšok ich pacientov je rozdelených do mnohých zdravotných poisťovní, je pre nich zaujímavé, aby im bolo za primeraných finančných stimulov zaznamenané „lepšie“ zaznamenávanie pacientov s AOK.

Alokácie peňazí sú stále príliš vysoké

AOK to odmietajú. Našťastie, žalostne výrazne lepší finančný vývoj miestnych fondov zdravotného poistenia je podľa ich názoru predovšetkým výsledkom ich lepšej a efektívnejšej starostlivosti. Náklady na jedného poistenca sú preto u nich nižšie ako u všetkých ostatných poisťovacích spoločností. AOK však tiež pripúšťa, že v posledných rokoch prijali veľké množstvo mladých, a teda zdravých členov. Je známe, že alokácia hotovosti z fondu býva pre týchto poistencov príliš vysoká.

Generálny riaditeľ TK Baas sa opakovane verejne sťažoval na postup kódovania a tvrdil, že zdravotné poisťovne zaplatili lekárom iba za toto miliardu eur. Nástrojmi na to sú takzvané zmluvy o štruktúre starostlivosti, ktoré vopred sľubujú lepšiu starostlivosť o pacientov, ale v skutočnosti slúžia predovšetkým na zhromažďovanie „správnej“ diagnózy 80 chorôb, ktoré sa zohľadňujú pri kompenzácii štruktúry rizika. V posledných niekoľkých rokoch bolo možné štatisticky určiť, aké stimuly to stanovilo. Kódovanie obezity vzrástlo míľovými krokmi po zavedení choroby ako kritéria do schémy finančného vyrovnania.

Zákon nejde dosť ďaleko

Baas, šéf najväčšej nemeckej poisťovacej spoločnosti s desiatimi miliónmi poistených osôb, to chce zmeniť. „Konkurencia medzi zdravotnými poisťovňami by mala fungovať prostredníctvom dobrého výkonu a dobrých služieb, a nie prostredníctvom ovplyvňovania diagnóz lekárov,“ hovorí. Zákonodarca reagoval na manipuláciu a v apríli zakázal vplyv registračných pokladníc. Citovaná štúdia však ukazuje, že príslušný zákon zatiaľ nemal dostatočný účinok.

Podľa toho bolo 18,2 percenta opýtaných lekárov poradených zdravotnými poisťovňami ohľadom ich diagnózy v prvých dvoch štvrťrokoch po nadobudnutí účinnosti. „Pokus zabrániť vplyvu a dosiahnuť, aby bol systém odolnejší voči nedovolenej manipulácii, nejde dosť ďaleko,“ tvrdí Baas. Jeho posledné odvolanie smeruje aj k vyjednávačom jamajskej koalície - tí už na svojich pracovných lístkoch zaznamenali reformu fiškálneho vyrovnania.