„Paradox obezity“ pri srdcovom zlyhaní

Interná klinika 1 s kardiológiou a intenzívnou medicínou
Nemocnica svätého Josefa Braunau

Interná klinika 1 s kardiológiou
a intenzívna medicína
Nemocnica svätého Josefa Braunau
E-mail: [email protected]

Nadváha a obezita sú dôležitými rizikovými faktormi pre vznik kardiovaskulárnych chorôb. Ak však pacient už má kardiovaskulárne ochorenie, početné štúdie naznačujú, že táto „váha navyše“ má ochranný účinok na úmrtnosť. Diskusia o tom, či sú tieto dôkazy založené na zaujatosti, existuje už dlho. V súčasnej prehľade dostupných údajov existuje pravdepodobne skutočný ochranný účinok.

Obezita a kardiovaskulárne choroby

Komorbidity ako náhrady za nepriaznivý výsledok

Množstvo komorbidít môže vysvetliť súvislosť medzi stúpajúcim indexom telesnej hmotnosti a zvýšeným kardiovaskulárnym rizikom. Willett a kol. 3 dokázali, že čím vyšší je BMI, tým vyššie je riziko diabetes mellitus a arteriálnej hypertenzie. Obidve komorbidity sú nezávisle spojené so zvyšujúcim sa rizikom kardiovaskulárnych príhod.

Nedávna štúdia Khan a kol. 4 analyzovali populačné údaje z 10 veľkých amerických prospektívnych kohortných štúdií (celkovo 3,2 milióna pacientorokov). Sledovanie sa pohybovalo od roku 1964 do roku 2015. Normálny index telesnej hmotnosti bol definovaný medzi 18,5 kg/m² a 24,9 kg/m². Relatívny nárast výskytu kardiovaskulárnych chorôb so zvyšujúcim sa indexom telesnej hmotnosti bol dokumentovaný u oboch pohlaví. Obezita bola spojená s kratšou dĺžkou života a významným zvýšením kardiovaskulárnej morbidity a mortality v porovnaní s normálnym indexom telesnej hmotnosti (obr. 3). 4

„Parametre“ obezity a kardiovaskulárneho rizika

Spojenie nárastu fatálnych a nefatálnych kardiovaskulárnych príhod s nadváhou a obezitou možno opísať nielen s indexom telesnej hmotnosti, ale aj s ďalšími charakteristikami, ktoré obezitu vyjadrujú. Porovnateľnú koreláciu možno nájsť aj pre obvod pása, pomer pása k bokom a pomer pása k výške. 5

Kardiovaskulárne riziko pri prechode na metabolický syndróm

Nedávna publikácia Mongraw-Chaffin et al. 6 dokázala, že aj keď je určitá časť populácie s nadváhou metabolicky zdravá, neznamená to stabilný stav. U mnohých z týchto ľudí sa v budúcnosti vyvinú čiastkové zložky alebo celkový obraz metabolického syndrómu, ktorý je opäť spojený so zvyšujúcim sa kardiovaskulárnym rizikom.

Index telesnej hmotnosti a riziko srdcového zlyhania

V kohorte vo Framinghame sa počas pozorovacieho obdobia 21 rokov preukázalo, že riziko srdcového zlyhania stúpa so zvyšujúcim sa indexom telesnej hmotnosti u mužov i žien (obr. 4). 7 A nedávna švédska analýza ukázala, že telesná hmotnosť v ranej dospelosti je už spojená s budúcim výskytom srdcového zlyhania, pričom toto riziko je 8-krát vyššie ako riziko indexu telesnej hmotnosti nad 35 kg/m². Hmotnostný index 20 kg/m², sa zvýšil. 8.

Paradox obezity

Paradox obezity je paradoxná alebo obrátená epidemiológia, ktorá popisuje epidemiologický jav, že ak máte nadváhu alebo obezitu, existuje vyššia šanca na prežitie pri niektorých ochoreniach v porovnaní s ľuďmi s normálnou hmotnosťou. Toto spojenie vytvorili Horwich a kol. 9 bol popísaný pre pacientov so závažným srdcovým zlyhaním pred viac ako 15 rokmi (obr. 5). Ale nielen vyšší index telesnej hmotnosti, ale aj vyššie percento telesného tuku zlepšuje prognózu u pacientov so symptomatickým srdcovým zlyhaním. 10

BMI - čím vyššie, tým lepšie po zlyhaní srdca

Paradox obezity bol popísaný v rade chronických chorôb. To platí pre pacientov na dialýze, ktorí majú nižšiu úmrtnosť so zvyšujúcim sa indexom telesnej hmotnosti. Podobné vzťahy boli opísané pri rôznych malignitách. U pacientov, ktorí museli podstúpiť terapiu intenzívnou starostlivosťou, ukazoval nižší index telesnej hmotnosti nepriaznivú prognózu. Naopak, úmrtnosť sa u pacientov s výraznou nadváhou na jednotkách intenzívnej starostlivosti nezvýšila. Pacienti po koronárnych výkonoch majú priaznivejší výsledok (30-dňovú úmrtnosť), ak majú vyšší index telesnej hmotnosti (viac ako 25 kg/m²) (obr. 6). 11

Paradox obezity bol popísaný aj u pacientov s fibriláciou predsiení. Analýza zo štúdie ARISTOTLE ukázala, že so zvyšujúcim sa indexom telesnej hmotnosti možno pozorovať nižšiu úmrtnosť z akýchkoľvek príčin, nižšiu mieru závažného krvácania a tiež nižšiu mieru mozgových príhod alebo systémových embolizmov (obr. 7). 12

Zmena hmotnosti ako ukazovateľ prognózy

Analýza zo štúdie OPTIMAAL ukázala, že v porovnaní so stabilnou telesnou hmotnosťou bol úbytok hmotnosti spojený so zvýšením úmrtnosti z akýchkoľvek príčin. 13

Akútne dekompenzované srdcové zlyhanie a telesná hmotnosť

Údaje z registra ADHERE by mohli preukázať, že pacienti s nízkym indexom telesnej hmotnosti od 16 kg/m² do 23,6 kg/m² majú významne vyššiu nehostinnú úmrtnosť (6,3%) v porovnaní s ľuďmi s indexom telesnej hmotnosti. nad 33 kg/m² (2,4% úmrtnosť v nemocnici). Tento rozdiel sa zachoval aj po úprave rizikových faktorov, ako sú vek, pohlavie, krvný tlak, kreatinín a srdcová frekvencia. 14

Možné príčiny paradoxu obezity pri srdcovom zlyhaní

Za vznik tejto reverznej epidemiológie paradoxu obezity sú zodpovedné rôzne faktory. Patria sem nežiaduce chudnutie, väčšie metabolické rezervy, menšia kachexia, ale tiež ochrana TNF-alfa tukovým tkanivom. Diskutuje sa o zmene rovnováhy cytokínov (leptín, adiponektín, zápalové cytokíny). Skorší klinický obraz s dýchavičnosťou navyše mohol odhaliť ochorenie v skoršom štádiu a umožniť tak lepšiu prognózu. Vyšší krvný tlak by mohol prispieť k zlepšeniu liečby srdcového zlyhania pomocou optimalizácie dávky, a tým zlepšiť prognózu. Medzi ďalšie faktory, ktoré by mohli vysvetliť vzťah medzi obezitou a lepšou prognózou srdcového zlyhania, patrí zvýšenie svalovej hmoty a sily a lepšia kardiorespiračná zdatnosť (obr. 8). 10

anotácia

Treba však poznamenať, že nadváha a obezita predstavujú dôležitý rizikový faktor pre rozvoj kardiovaskulárnych chorôb u ľudí bez zjavných kardiovaskulárnych chorôb.

1 Adams KF a kol .: N Engl J Med 2006; 355: 763-78 2 Spolupráca perspektívnych štúdií 2009: Lancet 2009; 373: 1083-96 3 Willett WC a kol .: N Engl J Med 1999; 341 (6): 427-34 4 Khan S a kol .: JAMA Cardiol 2018; doi: 10,1001/jamacardio. 2018.0022 5 Gelber R. a kol .: J Am Coll Cardiol 2008; 52: 605-15 6. Mongraw-Chaffin M a kol .: J Am Coll Cardiol 2018; 71 (17): 1857-65 7. Kenchaiah S a kol .: N Engl J Med 2002; 347: 305-13 8. Rosengren A a kol .: Eur Heart J 2016; 38 (24): 1926-33 9 Horwich TB a kol .: J Am Coll Cardiol 2001; 38: 789-95 10 Lavie CJ a kol .: Am J Cardiol 2003; 91 (7): 891-4 11 Holroyd EW a kol .: JACC Cardiovasc Interv 2017; 10: 1283-92 12 Sandru RK a kol .: Eur Heart J 2016; 37: 2869-78 13 Kennedy LM a kol .: EHJ Eur Heart J 2006; 27 (23): 2755-62 14 Fonarow GC a kol .: Am Heart J 2007; 153 (1): 74-81