Plazmaferéza a imunoadsorpcia

Terapeutickej výmene plazmy (TPA) a imunoadsorpcii (IA) sa pripisuje stále väčší význam v oblasti orgánových transplantácií, predovšetkým s cieľom znížiť už existujúce titre protilátok a rozšíriť tak možnosti transplantácie prostredníctvom desenzibilizácie.

Aj keď TPA nevedie k klinickému zlepšeniu u pacientov s primárnou fokálnou segmentovou glomerulosklerózou (FSGS) autológnych obličiek, prekvapivo pomáha u príjemcov transplantovaných obličiek s relapsom FSGS.

V 90% prípadov má neošetrená trombotická trombocytopenická purpura (TTP) za následok smrť; TPA dokázala znížiť úmrtnosť idiopatického TTP na menej ako 10%.

Plazmaferéza a imunitná adsorpcia (IA), dve široko používané techniky aferézy, sú lekárske postupy, ktorých terapeutický účinok je založený na eliminácii určitých patogénnych zložiek v krvi. 1

Pri plazmaferéze alebo terapeutickej výmene plazmy (TPA) plazma je oddelená od zložiek bunkovej krvi a nakoniec odstránená alebo nahradená substitučnými roztokmi (napr. ľudským albumínom alebo čerstvou zmrazenou plazmou), často v kombinácii. Okrem toho je možné prostredníctvom plazmatickej návratnosti dodávať faktory dôležité pre telo, napríklad faktor H komplementu pri hemolyticko-uremickom syndróme. To je možné, najmä vo veľkých množstvách, iba ak je odstránený rovnaký podiel autoprotilátok proti faktoru H. 2

Pri imunitnej adsorpcii (IA) je technika, pri ktorej je možné selektívne odstrániť z krvi určité zložky, najmä imunoglobulíny (Ig). To sa deje pomocou takzvaných adsorbérov, ktoré špecificky viažu Ig (najmä IgG) prostredníctvom špecifických ligandov viazaných na matricu. 3 Obe metódy sa ukázali ako úspešné terapeutické prístupy v niektorých podoblastiach medicíny zhrnuté v pokynoch Americkej spoločnosti pre aferézu (ASFA) rozdelených do 4 kategórií indikácie s rôznymi úrovňami odporúčania (Tab. 1). 4 V oblasti nefrológie to platí v zásade pre tých v Tabuľka 2 uvedené klinické obrázky. 4

Nefrologické oblasti použitia

Syndróm Goodpasture popisuje veľmi zriedkavé autoimunitné ochorenie s postihnutím obličiek a pľúc. V laboratórnej chémii je možné stanoviť cirkulujúce protilátky proti glomerulárnej bazálnej membráne (GBM), ktoré sa viažu na nekolagénnu doménu reťazca a3 kolagénu typu IV. Tento typ kolagénu je dôležitou súčasťou bazálnej membrány pľúc a obličiek, a preto môže spôsobiť vážne organické poškodenie. Renálnym prejavom ochorenia je akútne zlyhanie obličiek, ktoré si občas vyžaduje dialýzu (obraz rýchlo progresívnej glomerulonefritídy). Možné pľúcne príznaky sú hemoptýza a zlyhanie dýchania. Terapia voľby tu spočíva v kombinácii TPA a imunosupresív, zvyčajne anti-GBM protilátky klesnú pod detekčný limit do 2 týždňov. 4 Použitie IA môže tiež viesť k účinnej eliminácii anti-GBM protilátok, a preto nie je nižšie ako TPA, pokiaľ ide o spôsob jeho pôsobenia, najmä u pacientov, ktorí už trpia akútnym zlyhaním obličiek vyžadujúcim dialýzu. 5

Systémový lupus erythematosus (SLE) opisuje chronické zápalové ochorenie autoimmunologického pôvodu postihujúce niekoľko orgánových systémov. Toto ochorenie postihuje hlavne ženy v plodnom veku (asi 90%). Klinické príznaky sú zväčša nešpecifické a siahajú od únavy, kožných prejavov, bolesti kĺbov a svalov, anorexie a chudnutia až po bolesti hlavy a horúčku podobné migréne a možno ich pripísať zapojeniu jedného alebo viacerých orgánových systémov. Priebeh ochorenia je chronicky relapsujúci a remitujúci, ale rozsah a rýchlosť progresie sú rôzne. 4 autoprotilátky sú charakteristické pre toto ochorenie a významne prispievajú k patogenéze. Viažu sa priamo alebo prostredníctvom imunitných komplexov na bunky a tkanivá a iniciujú aktiváciu systému komplementu, ako aj zápalové procesy, a spôsobujú poškodenie tkaniva. 11 Zvýšenú aktivitu systémového ochorenia je možné znížiť použitím IA. 12

Trombotické mikroangiopatie (TMA): Tromboticko-trombocytopenická purpura (TTP) patrí ako klinický obraz k takzvanej TMA. Je založená na závažnom nedostatku (4, 13
Druhým významným klinickým obrazom zo skupiny TMA je hemolyticko-uremický syndróm (HUS), ktorý sa vyznačuje trombocytopéniou, hemolytickou anémiou v dôsledku mikroangiopatického poškodenia malých krvných ciev a akútnym zlyhaním obličiek až po potrebu dialýzy, často v krátkom čase. Zatiaľ čo typickým spúšťačom sú kmene E. coli produkujúce toxín Shiga, 5–10% prípadov je atypických. Tu sa prejavuje nadmerná aktivácia systému komplementu kvôli nedostatku základných regulačných proteínov. TPA je tu tiež terapiou voľby; mutované faktory komplementu je možné úspešne odstrániť z plazmy a nahradiť ich funkčnými faktormi pri výmene plazmy. 4, 14

Zhrnutie

V niektorých odvetviach medicíny sa imunoadsorpcia a výmena plazmy osvedčili ako terapeutické metódy, ktoré je možné komplexne využiť. Najmä v oblasti chorôb s autoimunologickou patogenézou sa technikám aferézy pripisuje cenný význam, často v kombinácii s ďalšími imunosupresívnymi terapiami. V oblasti orgánových transplantácií vedú nedostatky a zvyšujúca sa senzibilizácia príjemcov stále viac k imunologickej nekompatibilite; imunitná adsorpcia a výmena plazmy umožňujú veľkému počtu príjemcov orgánov skrátiť čakaciu dobu na orgán a vyhnúť sa odmietavým reakciám po transplantácii prostredníctvom desenzibilizácie a zníženia titra protilátok.