aktuálne správy

autor

Zhrnutie

V súčasnosti sa intenzívne skúma črevný mikrobióm. Je to dôležité pre udržanie dobrého zdravia v mnohých ohľadoch. Na liečbu chorobných stavov sa prenos stolice používal pred stáročiami v Číne a Arábii. Poruchy mikrobiómu, napr. B. antibiotikami, podporuje rozvoj hnačky spojenej s Clostridium difficile, ktorá - pri výraznej tvorbe toxínov - môže byť životu nebezpečná. Napriek adekvátnej liečbe sa môžu vyskytnúť opakujúce sa choroby s chronickými bolesťami a únavou. Prenos fekálnych mikrobiómov môže vyliečiť deväť z desiatich postihnutých v tejto chorobe. Ukázala to randomizovaná štúdia a metaanalýzy. Sú uvedené kroky na dôsledný výber a implementáciu darcov, ale aj formálne právne dôsledky. Každý prenos mikróbov by mal byť zaznamenaný v registri „MikroTrans“. Prenos mikrobiómu z iných indikácií by sa mal v súčasnosti uskutočniť iba v rámci štúdií.

Abstrakt

Mikrobióm čreva je v súčasnosti predmetom intenzívneho vyšetrovania. Je to dôležité pre ochranu zdravia. Na liečbu chorôb sa prenos mikrobiómov začal používať už pred stáročiami v Číne a Arábii. Poruchy mikrobiómu, napr. antibiotikami uľahčiť rozvoj hnačky súvisiacej s Clostridium difficile, ktorá môže byť život ohrozujúca. Napriek adekvátnej liečbe sa môže vyskytnúť opakovaná infekcia s chronickými bolesťami a únavou. Prenos fekálnych mikrobiómov môže vyliečiť až deväť z desiatich postihnutých osôb s opakujúcou sa infekciou. Ukazuje to randomizovaná štúdia a metaanalýzy. Kroky prísneho výberu darcu a proces prenosu mikrobiómov sú prezentované spolu s formálnymi dôsledkami. Každý prenos mikrobiómov by mal byť zdokumentovaný v registri „MikroTrans“. K prenosu mikrobiómu pri iných indikáciách ako je infekcia vyvolaná Clostridium difficile by sa v súčasnosti malo dôjsť iba v rámci štúdií.

Počet mikroorganizmov v našom zažívacom trakte vysoko prevyšuje počet buniek nášho tela. Tento „mikrobióm“ čreva sa za posledných desať rokov stal predmetom vedeckého výskumu na celom svete. Obzvlášť pozoruhodné sú početné interakcie medzi ľuďmi a mikrobiómom, ktoré sa v niektorých aspektoch javia tak intenzívne, že nie je vždy možné jasne rozlíšiť, kto je hostiteľom a kto je hosťom (1). Aj keď sa tieto interakcie intenzívne skúmali iba v posledných rokoch, terapeutické využitie stolice má stáročnú tradíciu. V 16. storočí sú v Číne opísané rôzne „zmesi stolice“ na špecifické liečenie rôznych gastrointestinálnych chorôb. Ťavie trus používali beduíni aj na liečbu akútnych hnačkových chorôb. V modernej západnej medicíne možno nájsť prvé publikácie o úspešnom využití prenosu mikrobiómov pri liečbe pseudomembranóznej kolitídy koncom 50. rokov (2). Pri klinickom použití je táto indikácia v centre pozornosti dnes.

Väčšina hnačiek spojených s antibiotikami je osmotická a dá sa vysledovať späť k zníženej metabolickej aktivite črevnej flóry, ktorá bola znížená antibiotikami. Tieto osmotické hnačky ustávajú po ukončení liečby antibiotikami. Asi každá piata hnačka spojená s antibiotikami je spôsobená premnožením flóry Clostridium difficile, ktorej toxíny vyvolávajú hnačky. Spontánne odznenie týchto hnačiek spojených s Clostridium difficile sa dá očakávať iba u 20% postihnutých (3). Počet klinicky významných infekcií spôsobených Clostridium difficile po liečbe antibiotikami sa v posledných rokoch významne zvýšil. V roku 2011 bolo len v lôžkovej oblasti zdokumentovaných takmer 100 000 infekcií spôsobených Clostridium difficile (4). Počet závažných a smrteľných cyklov toxického megakolónu a akútneho zlyhania obličiek sa tiež zvýšil, vrátane pretože nové klostridiálne kmene majú až tisícnásobne vyššiu produkciu toxínov.

Clostridium difficile je citlivý na antibiotiká. Ak je počiatočný prejav mierny, postačuje perorálna liečba metronidazolom (4 x 250 mg počas 10 dní). Pri závažnejších cykloch bola liečba vankomycínom p.o. (štyrikrát 125–250 mg denne počas 10 dní), v prípade potreby doplnený intravenózne podávaným metronidazolom (3). Recidívy sú bežné až do 25%. Po druhom relapse sa musia očakávať recidívy choroby u viac ako 60%. Fidaxomycín bol zavedený do liečby klostridiálnych infekcií v roku 2012 (200 mg dvakrát týždenne po dobu 10 dní). Spoločný federálny výbor vidí v tejto látke zjavnú výhodu liečby oproti vankomycínu pri prvom relapse ochorenia, ale nie pri počiatočnej liečbe alebo po ďalších relapsoch (metronidazol p.o. nehrá pri liečbe klostridiálnych relapsov žiadnu úlohu). Aj pri tejto látke je riziko opakovania vyššie ako 10% (5).

Podľa očakávania platí, že čím vyšší je počet klostrídiových infekcií, tým vyšší je počet pacientov postihnutých rekurentným ochorením. Okrem hnačiek sa u týchto pacientov zvyčajne objavia ďalšie príznaky, ako sú chronické bolesti brucha, strata hmotnosti alebo únava (6).

Najlepší čas na prenos mikrobiómov pri liečbe klostrídií ešte nebol analyzovaný. Všeobecne akceptovaná je indikácia druhého recidívy choroby za predpokladu, že bola vykonaná predbežná liečba vankomycínom a/alebo fidaxomycínom v primeranom dávkovaní a trvaní (10; 11).

Pri prenose fekálnych mikrobiómov je potrebné dodržiavať niekoľko požiadaviek (10 - 12):

Prenos mikrobiómov v prípade opakovanej infekcie Clostridium difficile je jedinou indikáciou tohto postupu, ktorá sa považuje za spoľahlivú. Ďalšie indikácie, ako je ovplyvnenie obezity, syndróm dráždivého čreva alebo chronické zápalové ochorenie čriev, by sa mali skúmať iba v štúdiách. Pokiaľ ide o chronické zápalové ochorenia čriev, treba spomenúť, že z prenosu mikrobiómov zjavne profituje iba malá časť pacientov, ktorú zatiaľ nemožno definovať (14). Vzhľadom na mysliteľné, ale v niektorých prípadoch už preukázané dlhodobé účinky zmeneného mikrobiómu na príjemcu, je možné neodkladne odradiť od nekontrolovaného rozširovania indikácie. V budúcnosti sa môžu použiť kapsulové prípravky z kryokonzervovaných darcovských stolíc a štandardizovaných zárodočných spektier. Prvé kroky k tejto „výrobe drog“ (so všetkými právnymi a schvaľovacími dôsledkami) boli podniknuté v štúdiách fázy I (15).

záver pre prax

Opakujúce sa infekcie vyvolané Clostridium difficile sú tiež čoraz väčším problémom v Nemecku. Pri druhom opakovaní ochorenia sa teraz javí prenos fekálnych mikrobiómov s účinnosťou 81 - 93% štandardnej liečby ako vynikajúci a bezpečný. V tejto situácii je indikované, ak bola pri prvom relapse vykonaná adekvátna liečba vankomycínom alebo fidaxomycínom. Nekontrolované použitie metódy v iných indikáciách sa neodporúča kvôli nejasným dlhodobým účinkom. Na prenos fekálnych mikrobiómov sa vzťahuje zákon o liekoch s osobitnou zodpovednosťou lekára, ktorý ich vykonáva, a musí byť hlásený. Výber darcov presahuje rámec vylúčenia bakteriálnych, parazitárnych a vírusových ochorení. Odporúča sa dokumentácia o prípadoch liečby v registri „MikroTrans“.

Konflikt záujmov

Konflikt záujmov autor popiera.