rheuma-online special: Systemic Lupus Erythematosus (SLE)

Systémový lupus erythematosus: zákerné ochorenie, ktoré postihuje väčšinou mladé ženy. Pri príležitosti Svetového dňa lupusu 10. mája 2008 sa tento reumatizmus online špecializuje na najdôležitejšie príznaky choroby, súčasné predstavy o príčine choroby a príležitosti, ktoré ponúkajú moderné terapeutické možnosti. Tiež k téme lupus: Svenjin príbeh v kompaktu so správami o reume - novinky na rheuma-online.tv 11. mája 2008.

1.) Pojem lupus erythematosus

„Lupus“ (lat. Vlk) sa v lekárskej terminológii pôvodne vzťahoval na chronické postihnutie kože tuberkulózy, takzvaného tuberkulózneho kožného lišajníka, ktorý väčšinou postihuje tvár a pri ktorom chronický zápal ako vlk zožerie pokožku a vedie k znetvoreniu jaziev.
„Erytém“ (gr. Sčervenanie) je zápalové začervenanie kože.
V biológii a medicíne pojem „systémový“ označuje klinické obrazy, ktoré ovplyvňujú alebo ovplyvňujú jeden orgánový systém alebo niekoľko orgánov rovnakým spôsobom a ktoré nie sú obmedzené na jediný bod, napríklad na lokalizované „miestne“ choroby.

Na základe týchto definícií je systémový lupus erythematosus lišajník červeného vlka, ktorý ovplyvňuje pokožku ako orgánový systém na mnohých miestach alebo v iných orgánoch alebo orgánových systémoch. Názov choroby je rovnako zákerný ako choroba samotná. Systémový lupus erythematosus (skrátene SLE, nazývaný aj lupus) má s infekčnou chorobou tuberkulóza spoločné len toľko málo problémov, ako má vlk s motýľom.

Na rozdiel od predchádzajúcich myšlienok, podľa ktorých choroba naznačuje príčinu infekcie, je SLE autoimunitné ochorenie (z gr. Auto = vlastné, vlastné). Pri týchto ochoreniach je vlastný imunitný systém tela namierený proti vlastnému tkanivu tela z dôvodov, ktoré v mnohých prípadoch ešte nie sú úplne pochopené.

Systémový lupus erythematosus je hlavným predstaviteľom zo skupiny chorôb známych ako kolagenózy, tj. Autoimunitné zápalové ochorenia spojivového tkaniva. Pretože spojivové tkanivo sa vyskytuje prakticky všade v tele, autoimunitná reakcia v SLE môže mať v zásade účinok aj kdekoľvek, t. J. Systémovo, v tele. Lupus môže ovplyvňovať pokožku, kĺby, pľúca, srdce, obličky alebo nervový systém.

Okrem systémového lupus erythematosus existujú aj špeciálne formy obmedzené na pokožku (kožný lupus erythematosus z lat. Cutis = koža, diskoidný lupus erythematosus z gr. Diskus = diskovitý), podformy, ktoré sa vyznačujú špeciálnymi autoimunitnými reakciami (napr. Antifosfolipid - Syndróm, pri ktorom je autoimunitná reakcia namierená proti povrchovým zložkám (fosfolipidom) krvných doštičiek a vedie k poruchám zrážania krvi) alebo klinické obrazy podobné lupusu, ktoré majú inú príčinu (vyvolanú napríklad určitými liekmi, lupus erythematosus vyvolaný liekmi).

Motýľ, ktorý je takmer na celom svete grafickým symbolom systémového lupus erythematosus, je skratkou pre charakteristický príznak choroby, takzvaný erytém motýľa. Jedná sa o typické začervenanie kože na tvári, ktoré sa rozprestiera v tvare motýľa cez mostík nosa a obe líca.

2.) Klinický obraz systémového lupus erythematosus (SLE)

a) frekvencia

Výskyt systémového lupus erythematosus sa v rôznych krajinách veľmi líši a pohybuje sa medzi 100 a 500 ľuďmi na milión ľudí. Pravdepodobnejšie to bude mať vplyv na černochov a Aziatov ako na bielych. Asi 25 - 27 zo 100 000 ľudí v Európe má SLE, v porovnaní so 49 zo 100 000 v Ázii a viac ako 200 zo 100 000 v Afrike. V Nemecku sa ich počet odhaduje na 45 000 pacientov.

Miera novej choroby je 6-8 na 100 000 obyvateľov ročne. Nové prípady sú obzvlášť časté na jar a v lete. 90% postihnutých sú ženy. Vrchol choroby sa vyskytuje vo veku od 15 do 40 rokov. Choroba sa najčastejšie začína medzi 25. a 35. rokom života.

b) Pôvod:

SLE je autoimunitné ochorenie. Spúšťač, ktorý ešte nie je známy, vedie k vývoju autoprotilátok, t. J. Protilátok namierených proti vlastnému tkanivu tela (endogénny antigén).

Pre lupus sú charakteristické anti-nukleárne protilátky (ANA) proti zložkám bunkového jadra (z latinského jadro = jadro), najmä proti dvojvláknovej DNA (anti-dsDNA-AK). Existujú aj ďalšie autoprotilátky, napríklad proti krvným bunkám alebo proti nervovým bunkám.

V ďalšom mechanizme sa tvoria imunokomplexy (komplexy antigén-protilátka), ktoré sa ukladajú na stenách krvných ciev a spôsobujú tam zápal v súvislosti s proteínmi (vaskulitída z latinského vasculum = nádoba).

Úplne nový výskum naznačuje, že ľudia trpiaci lupusom majú tiež poruchy apoptózy. Pod apoptózou (z gréckeho apoptóza = vylučovanie, pokles) sa rozumie programovaná bunková smrť, ktorá má veľký význam pre udržanie regulovanej funkcie tela a zdravého organizmu.

Apoptóza okrem iného zaisťuje, že bunka opustí normálny bunkový cyklus a zaháji svoj vlastný zánik, napríklad ak dôjde k poškodeniu DNA, a preto existuje riziko, že počas bunkového delenia dôjde buď k chybným bunkovým funkciám, alebo k odovzdaniu nesprávnej genetickej informácie.

U SLE a iných autoimunitných chorôb dochádza k programovanej bunkovej smrti s oneskorením, takže bunky naďalej žijú a mali zomrieť. Na rozdiel od programovaného umierania, apoptotické bunky, tieto pomaly zomierajúce bunky uvoľňujú do svojho okolia jedovaté („toxické“ z gréckeho toxónu = jed) látky, a tým spúšťajú zápalový signál na susedné bunky a na vlastné zachytávajúce bunky (fagocyty). Oneskorené odstránenie materiálu mŕtvych buniek je pravdepodobne dôvod, prečo sa proti tomuto materiálu vytvárajú protilátky a spúšťa sa autoimunita.

Lupus nie je dedičné ochorenie, ale rozvoj tejto choroby môžu podporovať určité genetické faktory. Predpokladá sa, že pri chorobe hrajú úlohu aj hormóny, pretože 9 z 10 pacientov s lupusom sú ženy. Niekedy sa choroba vyskytuje prvýkrát počas tehotenstva.

U niektorých pacientov sa prvý vzplanutie lupusu objaví, keď začnú užívať antikoncepčné tabletky, ktoré obsahujú ženský pohlavný hormón estrogén. Silné UV žiarenie môže tiež spôsobiť vzplanutie lupusu a prvé príznaky ochorenia.

Okrem toho sa verí, že spúšťačom môžu byť infekcie. Dôvodom môže byť to, že požadovaná obranná reakcia tela proti patogénu sa premení na chybnú reakciu na vlastné tkanivo tela.

3. Príznaky

a) Všeobecné príznaky

Systémový lupus je veľmi mnohostranné ochorenie. Existuje veľa príznakov, pretože táto choroba postihuje každého inak.

Všeobecnými príznakmi sú výrazná únava, vyčerpanie, apatia a fyzická slabosť. Často sa vyskytujú záchvaty horúčky ráno alebo mierne ochladenie. Často chudnete nevysvetliteľne, niekedy až niekoľko kilogramov. Typická je značná citlivosť na slnko. Okrem toho často existuje silná citlivosť na chlad.

b) Zapojenie orgánov

Kĺby sú najčastejšie postihnuté pri SLE. Bolesť kĺbov (artralgia, od gr. Arthros = kĺb a gr. Algos = bolesť) a zápal kĺbov (artritída), ktoré sa vyjadrujú ako opuch kĺbov a funkčné poškodenie kĺbov, sa vyskytujú u približne 90% postihnutých.

Najčastejšie sú postihnuté kĺby prstov, rúk a kolien. Spočiatku je podozrenie na reumatické ochorenie. Na rozdiel od reumatoidnej artritídy, najbežnejšej zápalovej reumatickej choroby kĺbov, vedie opakovaný zápal kĺbov u lupusu veľmi zriedka k deštrukcii kĺbov alebo iným patologickým zmenám.

U asi 70% všetkých pacientov je SLE spojený s postihnutím kože. Vyznačuje sa rôznymi stavmi pokožky. Najbežnejším je typický erytém motýľa, ktorý je tiež jednou z najdôležitejších indikácií diagnózy. Erytém motýľa sa charakteristicky vyskytuje po intenzívnom UV žiarení, napríklad v súvislosti s dovolenkou alebo v soláriu, a je zosilnený silným slnečným žiarením.

Ďalšie kožné príznaky SLE sa tiež zvyčajne vyskytujú v miestach pokožky, ktoré sú zvlášť vystavené slnku, napríklad v dekolte alebo na predlaktiach.

Postihnutie srdca sa vyskytuje asi u 35 - 50% pacientov s lupusom. Môžu byť zapojené všetky časti srdca. Najbežnejším je zápal perikardu (perikarditída gr. Kardia = srdce), pri ktorom sa v dôsledku zápalu hromadí tekutina v perikarde a môže vážne narušiť čerpaciu kapacitu srdca (perikardiálny výpotok).

Rovnako silný pokles srdcového výdaja sprevádza zápal srdcového svalu (myokarditída myokardu = srdcový sval). Je to spôsobené buď zápalom srdcového svalu, alebo zápalom (vaskulitída) krvných ciev, ktoré zásobujú srdcový sval krvou.

Zápal výstelky srdca (endokarditída) často postihuje srdcové chlopne. Pri tomto procese sa na srdcových chlopniach tvoria uzlové opuchy (Libman-Sacksova endorkarditída, pomenovaná po americkom internistovi Emanuelovi Libmanovi a jeho študentovi Benjaminovi Sacksovi). Zmeny na srdcových chlopniach bránia správnemu uzavretiu chlopne a tým vedú aj k zhoršeniu srdcového výdaja.

Libman Sacksova endokarditída často postihuje pacientov s lupusom s antifosfolipidovými protilátkami, t. J. Špeciálnou podskupinou chorôb.

Bez ohľadu na spomenuté špeciálne srdcové postihnutie existuje u pacientov s lupusom tiež zvýšené riziko srdcového infarktu. Príčinou je pravdepodobne zápalové postihnutie koronárnych artérií a z toho vyplývajúca arterioskleróza (vaskulárna kalcifikácia) a zúženie koronárnych artérií (ochorenie koronárnych artérií).

Poškodenie obličiek SLE (nefritída = zápal obličiek z gr. Nephron = oblička), známe ako lupusová nefritída, sa vyskytuje asi u tretiny pacientov a je obávaným postihnutím orgánov. Existuje päť rôznych foriem, ktoré fungujú veľmi odlišne. Existujú veľmi akútne klinické obrazy, ktoré môžu veľmi rýchlo viesť k zhoršeniu funkcie obličiek a akútnemu zlyhaniu obličiek. Najmiernejšia forma je na druhej strane často neškodná a nevyžaduje si špeciálnu terapiu.

Lupusova nefritída nie je v počiatočnom štádiu viditeľná prostredníctvom bolesti alebo podobných príznakov, ale dá sa zistiť v tomto okamihu iba pomocou krvných a najmä močových testov.

v. Účasť v iných orgánoch

Ďalej sú uvedené ďalšie orgány, ktoré môžu byť ovplyvnené SLE a akým spôsobom.

Pleurisy (pleurisy)
Pneumónia (pneumonitída odlišná od infekčnej pneumónie)
Ochorenie kostry pľúc (postupne sa mení na pľúcnu fibrózu = „zjazvenie“)
Pľúcna embólia

Zápalová reakcia v nervových bunkách vedie k poruchám krvného obehu alebo ku krvácaniu do nervových povrazov alebo do mozgového tkaniva.

Zápal čreva (kolitída)
Zápal pankreasu (pankreatitída),
pobrušnice (peritonitída) a
pažeráka
Zväčšenie pečene (hepatomegália)
Zápal pečene (lupoidná hepatitída).

4.) Diagnóza

Diagnóza je založená na typických príznakoch a krvných testoch. Základom sú takzvané kritériá ARA.

Pri krvných testoch je najdôležitejším testom detekcia dsDNA-AK, ktoré sú typické najmä pre lupus.

Pri vyšetrení malého kúska kože (odstránenie tkaniva) je pravdepodobne možné vidieť takzvaný „lupusový pás“, ktorý ukazuje usadeniny imunitných komplexov v koži.

Postihnutie obličiek sa stanoví testom moču a biopsiou obličiek (odstránenie obličkového tkaniva prepichnutím).

5.) Terapia

Systémový lupus je v akútnych situáciách liečený kortizónom. Kortizón je najsilnejší protizápalový prostriedok, aký v súčasnosti poznáme. Kortizón však nemá trvalý účinok. Po ukončení liečby kortizónom sa príznaky a zápalové zmeny v krvi spravidla vrátia.

Aby sa ochorenie dostalo pod trvalú kontrolu, musia sa brať lieky, ktoré potlačujú narušenú imunitnú reakciu. Najškodlivejšie sú antimalariká, ktoré sa často predpisujú.

Často však nie sú dostatočné. a musia sa použiť imunosupresíva, ktoré oslabujú alebo úplne potláčajú imunitnú odpoveď.

Ak dôjde k závažnému postihnutiu orgánov, napríklad postihnutiu mozgu a obličiek, sú dokonca predpísané cytostatiká. Jedná sa o bunkové jedy, ktoré inhibujú bunkový rast alebo bunkové delenie. Používajú sa aj na liečbu rakoviny.

Ak sú obličky tak vážne poškodené, že už nemôžu plniť svoju funkciu, vykoná sa buď dialýza (postup čistenia krvi), alebo sa musia obličky nahradiť darcovskou obličkou (transplantácia orgánu).