Kompenzácia rizikovej štruktúry: spor o kódovanie a hotovostné financie

Beerheide, Rebecca

V diskusii o rozdeľovaní alokácií zo zdravotného fondu je na dennom poriadku kódovanie diagnóz lekármi. V spore je však toho viac.

Zdravotnou politikou sa momentálne preháňa vlna pobúrenia nad „prekódovaním“ alebo „správnym kódovaním“ chorôb: niektorí volajú rozhovor s vedúcim Techniker Krankenkasse (TK) Dr. med. Jens Baas s Frankfurter Allgemeine Sonntagszeitung. Tam otvorene vysvetľuje: „Medzi poisťovňami prebiehala súťaž o to, kto môže dosiahnuť, aby lekári dokumentovali čo najviac diagnóz pre pacientov.“ Zahŕňa to 80 chorôb, pre zdravotné poisťovne pomocou chorobnosti Úpravou štruktúry rizika (Morbi-RSA) získate viac peňazí zo zdravotného fondu, ak to lekári diagnostikujú u svojich pacientov. „V prvom rade je potrebné privítať, že šéf veľkej zdravotnej poisťovne sa otvorene venuje tvrdým konkurenčným metódam v rámci sektoru zdravotného poistenia,“ komentoval predseda predstavenstva Národnej asociácie zákonných lekárov zdravotného poistenia (KBV) Dr. med. Andreas Gassen, rozhovor. Ale: „Lekári kódujú podľa lekárskych aspektov.“

DR. med. Klaus Reinhardt, predseda Hartmannbund a člen predstavenstva Nemeckej lekárskej asociácie, označil Baasovo vyhlásenie za „odvážne a dôležité.“ Apeloval na KBV a Národnú asociáciu zákonných zdravotných poisťovacích fondov, aby „o ňom bez výhrady„ viedli bezvýhradne otvorený dialóg, ako so zásadne rozumným “ Nástroj ako Morbi-RSA možno použiť tak, aby jeho zámer nebol falošnými stimulmi vedený k absurdite. ““

Baas v rozhovore tiež počíta s tým, že jeho fond by musel platiť o 0,3 percenta nižšiu sadzbu príspevku, ak by súčasná nerovnováha v prerozdelení neexistovala. AOK by mali tento rok pravdepodobne o miliardu eur viac a TK podľa Baasa asi o 700 miliónov eur menej. Čísla, ktoré federálna asociácia AOK poprela.

O chybách tkania v Morbi-RSA sa intenzívne diskutuje už roky. Od zavedenia v roku 2009 bol vyhodnotený až v roku 2011 a odteraz je k dispozícii päť správ o zmene systému (pozri DД 31/32). Federálna politika v oblasti zdravia sa tiež snaží následne eliminovať manuálne chyby. V lete sa rokovalo o zmenách zákona o finančnej štruktúre a ďalšom rozvoji kvality (GKV-FQWG) GKV z roku 2014 o alokácii zahraničného zdravotného poistenia a nemocenského. Po sporoch v SPD by teraz zmeny mali prejsť cez Spolkový snem so zákonom o ďalšom rozvoji starostlivosti a odmeňovaní za psychiatrické a psychosomatické služby.

Legislatívne kroky by už mohli byť neskoro na vykonanie alokácie pre zahraničných poistencov: 25. októbra rokoval Spolkový sociálny súd v Kasseli o sťažnosti AOK Rheinland/Hamburg. Fond v dôsledku právnych zmien spôsobil spätnú stratu 157 miliónov eur. Krajský sociálny súd v Essene už s fondom súhlasil.

Morbi-RSA - čo to je?

Morbi-RSA (kompenzácia rizikovej štruktúry zameraná na chorobnosť) reguluje finančné kompenzácie medzi zdravotnými poisťovňami od roku 2009. Bol zavedený súčasne s Fondom zdravia. Zhromažďuje finančné prostriedky určené na financovanie zákonného zdravotného poistenia, ako sú federálne daňové subvencie a zdravotné odvody. Zdravotné poisťovne dostávajú prostriedky zo zdravotného fondu na financovanie svojich výdavkov. Morbi-RSA určuje, aké vysoké sú alokácie pre jednotlivých poistencov v zdravotných poisťovniach. Zdravotné poisťovne dostávajú základnú sumu, ktorá je pre každého poistenca rovnaká. Okrem toho sú k dispozícii príplatky a poplatky. Na výpočet výšky alokácie sa okrem veku, pohlavia a poberania invalidného dôchodku používa aj chorobnosť. Základom pre výpočet úloh súvisiacich s chorobnosťou je zoznam 80 chorôb so závažnými a nákladnými chorobami. Federálny úrad pre poistenie (BVA) z roka na rok určuje, ktoré choroby sú na zozname.

Pozadím finančného vyrovnania, ktoré existuje od roku 1994 - v tom čase v inej podobe - sú nerovnaké poistné štruktúry zdravotných poisťovní. Niektorí si poisťujú nadpriemerný počet zdravých a vyššie zarábajúcich osôb, iní neúmerne veľa starších a chorých ľudí. Kompenzáciu zaviedol zákonodarca s cieľom umožniť spravodlivú hospodársku súťaž.