Ťažkosti s prehĺtaním v dôsledku alergie? Eozinofilná ezofagitída?

ťažkosti s prehĺtaním nie sú ojedinelým javom, ale mnoho ľudí, ktorí majú ťažkosti s prehĺtaním, bojujú s príznakmi dlho bez toho, aby im niekto pomohol, hoci tento príznak zvyčajne skrýva vážne organické ochorenie pažeráka. Len málo z nich si pri problémoch s prehĺtaním vybaví alergickú príčinu a klinický obraz zvažujú dokonca aj gastroenterológovia Eozinofilná ezofagitída (EoE) nie vždy známe. „Astma pažeráka“, Ako sa ťažkosti s prehĺtaním tiež nazývajú, určite na Alergie. MeinAllergiePortal hovoril s jedným z druhých opisov choroby, prof. Dr. med. Alex Straumann, špecialista na gastroenterológiu FMH a predseda Švajčiarskej výskumnej siete EoE pre problémy s prehĺtaním spôsobené alergiami a ochorením eozinofilná ezofagitída (EoE).

Straumann, ako často sa vyskytuje eozinofilná ezofagitída (EoE)?

Prevalencia EoE, teda počet diagnostikovaných prípadov na 100 000 obyvateľov, je v súčasnosti v Európe a USA medzi 30 a 55. Inými slovami, v kolektíve medzi 2 000 a 4 000 obyvateľmi v Európe alebo USA žije jeden pacient s problémami s prehĺtaním, t.j. diagnostikovaná eozinofilná ezofagitída.

Počet postihnutých EoE sa v posledných rokoch výrazne zvýšil, a to nielen preto, že sa choroba v súčasnosti pozornejšie sleduje. Skutočným zvýšením prevalencie je skôr eozinofilná ezofagitída. Rovnako stúpa incidencia, t. J. Novodiagnostikovaných prípadov pacientov s ťažkosťami s prehĺtaním na 100 000 obyvateľov.

Prvýkrát EoE opísal Steven Attwood v roku 1993 a Alex Straumann v roku 1994. Máme dobré dôkazy o tom, že EoE sa prvýkrát objavil v 80. rokoch minulého storočia, paralelne v Severnej Amerike a Európe, a predtým neexistoval. Potom sa vyskytli prípady EoE v Austrálii a teraz čoraz viac na Ďalekom východe a v Južnej Amerike.

Ak vezmeme do úvahy skutočnosť, že diagnostika eozinofilnej ezofagitídy sa oneskorí v priemere o 5 až 6 rokov po nástupe choroby, možno predpokladať aj vysoký počet neohlásených prípadov. Títo ľudia zápasia s problémami s prehĺtaním, to znamená, že opatrne žujú, vyhýbajú sa určitým potravinám, vždy s jedlom pijú, najmä keď jedia tuhé jedlá a po jedle musia často pracne odstraňovať zvyšky pažeráka. . V určitom okamihu „pretečie hlaveň“, inými slovami, uviaznutie vás prinúti ísť k lekárovi a niekedy je to váš partner, ktorý presvedčí pacienta, aby lekára navštívil.

Čo bráni pacientom s ťažkosťami s prehĺtaním navštíviť lekára?

Téma problémov s prehĺtaním sa tiež nazýva „dysfágia tuhej stravy“, to znamená, že keď pacienti majú ťažkosti s konzumáciou tuhej stravy, ešte sa nedostala do povedomia verejnosti. Ťažkosti s prehĺtaním sú vlastne alarmujúcim príznakom, podobne ako krv v stolici, a ak pacienti nemôžu správne prehĺtať, vždy je tu organické ochorenie pažeráka. Potom je potrebné objasniť, či ide o EoE, nádor alebo inú chorobu, ale problémy s prehĺtaním nikdy nie sú funkčnou poruchou spojenou so stresom.

A ako viete, že eozinofilná ezofagitída pred 80. rokmi neexistovala?

Toto sa verí na základe nasledujúceho pozorovania:

Pacienti s EoE majú v priemere 5 až 6 rokov ťažkosti s prehĺtaním predtým, ako navštívia gastroenterológa na vyhodnotenie. K lekárovi idú, iba ak ich dlhšie uväznenie prinúti ísť na pohotovosť. Často až potom sa stanoví diagnóza. Toto zachytenie, to znamená, že potravinová zložka uviazla v pažeráku, sme videli čoraz viac - v minulosti to tak nebolo.

V minulosti bolo uviaznutie jedla známe iba v súvislosti s cudzími predmetmi, ako sú napríklad rybie kosti, kuracie kosti alebo keď dieťa prehltlo mincu. V minulosti sa bežné jedlo, ako napríklad kúsok mäsa, ryža alebo surová mrkva, zaseklo v pažeráku a uzavrelo ho ako korok. Preto vyvodzujeme záver, že eozinofilná ezofagitída pred 80. rokmi neexistovala.

Existujú rizikové faktory pre ťažkosti s prehĺtaním alebo eozinofilnú ezofagitídu?

Existuje niekoľko faktorov, ktoré zvyšujú riziko vzniku EoE. V zásade sú muži ťažšie postihnutí problémami s prehĺtaním alebo eozinofilnou ezofagitídou ako ženy. 75 percent pacientov s EoE tvoria muži, iba 25 percent tvoria ženy, je to genetické.

Vyššie riziko prehĺtania existuje aj u ľudí náchylných na alergické ochorenia. Asi 70 percent pacientov s EoE už má alergiu v čase, keď im bola diagnostikovaná eozinofilná ezofagitída. Potravinové alergie sú bežné u detí; u dospelých prevažujú respiračné alergie, ako je alergická rinokonjunktivitída alebo astma.

Existuje tiež dedičná zložka pri eozinofilnej ezofagitíde. Ak má žena EoE, riziko, že sa u jedného z jej detí tiež vyvinie EoE, je 40 percent - u mužov je oveľa menšie.

Existuje tiež pozoruhodný jav s EoE, ktorý je možné pozorovať v Európe aj v USA a pre ktorý stále neexistuje vysvetlenie: väčšina pacientov s EoE je veľmi dobre vzdelaná. Mnoho pacientov je akademikov, študentov alebo pochádza z akademických rodín. Dá sa povedať, že z 10 pacientov s eozinofilnou ezofagitídou má 7 vysokoškolské vzdelanie alebo manažérske funkcie.

Rozloženie podľa veku: EoE sa môže objaviť prvýkrát v ktoromkoľvek veku, vrchol choroby sa však vyskytuje u ľudí vo veku od 20 do 40 rokov.

V súhrne možno povedať: typickým pacientom s EoE je mladší muž a často študent univerzity. Má alergickú rinokonjunktivitídu, športuje a je všeobecne produktívny, ťažko sa mu však prehĺta.

Doteraz sa u žiadneho z pacientov s EoE nevyvinul karcinóm pažeráka, ale toto ochorenie nebolo pozorované dostatočne dlho na to, aby bolo zrejmé. Po stanovení diagnózy a začatí liečby by sa preto mala vykonať každoročná kontrola.

Jeden vie o príčinách ochorenia, eozinofilnou ezofagitídou?

Dlho sme nevedeli, či je EoE autoimunitným ochorením, teda či existuje vnútorný spúšťač, narušená regulácia imunitného systému, napríklad pri polyartritíde alebo Crohnovej chorobe, alebo či zohrávajú úlohu vonkajšie spúšťače, ako napr. ak máte alergiu. Asi dva roky máme dostatok údajov na to, aby sme mohli povedať, že máme do činenia s alergiou. EoE je veľmi zvláštna forma potravinovej alergie, potravinová alergia nesprostredkovaná IgE.

Existujú rôzne hypotézy o príčine alergií a všetkých alergií pribúda a jednou z nich je hypotéza hygieny. Nakoniec ešte nebolo dokázané, aké sú príčiny nárastu alergických chorôb, ale spôsob šírenia EoE zodpovedá spôsobu šírenia alergií v priemyselných krajinách.

Nasledujúce pozorovanie je v tejto súvislosti zaujímavé: Bolo opísaných niekoľko prípadov pacientov, u ktorých sa vyvinul EoE ako súčasť sublingválnej imunoterapie (SLIT) proti peľovým alergiám. Pri sublingválnej imunoterapii alergén prichádza do veľmi intenzívneho kontaktu s pažerákom. U väčšiny pacientov však bol EoE reverzibilný.

Povedali ste, že ťažkosti s prehĺtaním alebo eozinofilná ezofagitída sa vyskytujú častejšie u alergikov, ale stále ide o nezávislé alergické ochorenie?

Áno, eozinofilná ezofagitída je nezávislé alergické ochorenie, ktoré prebieha rôznymi mechanizmami ako alergén sprostredkovaný IgE.

Príklad: V prípade syndrómu orálnej alergie môže alergia sprostredkovaná IgE, napríklad kontakt ústnej sliznice s orechmi stromu, akútne viesť k symptómom, ako je opuch ústnej sliznice a napätie v ústach a hrdle. Toto je okamžitá alergická reakcia typu I a v krvi pacienta je možné zistiť špecifický IgE na orechy stromu. Alergia na peľ je tiež typická alergia sprostredkovaná IgE, pri ktorej pacient okamžite reaguje na peľ svojho alergénu kýchaním, nádchou a svrbením. V prípade alergií sprostredkovaných IgE sa spúšťače dajú často zistiť pomocou klasických alergických testov.

V EoE sú zapojené aj ďalšie mechanizmy, ktorým úplne nerozumieme. Zdá sa, že imunoglobulíny triedy IgE nemajú zásadný význam. Vidíme však, že imunoglobulíny triedy IgG4 v sére a tkanive sú u pacientov s EoE masívne zvýšené, zatiaľ však presne nevieme, čo to znamená. EoE sa preto označuje ako alergia spojená s IgG4.

EoE nie je možné zistiť klasickými testami na alergiu na IgE, a z tohto dôvodu v súčasnosti stále nevieme určiť, na ktoré potraviny sú pacienti s EoE alergickí. Na lepšie pochopenie mechanizmov EoE je potrebných veľa výskumov; nakoniec by bol potrebný test na IgG4 špecifický pre stravu.

Má eozinofilná ezofagitída rôzne stupne závažnosti alebo prejavov?

Áno existuje. Aj keď sa v rodine vyskytne niekoľko prípadov EoE, existujú rôzne stupne závažnosti, to znamená, že jeden člen rodiny má len veľmi malé ťažkosti s prehĺtaním, zatiaľ čo druhý má veľmi ťažké EoE.

Existujú aj rôzne formy EoE, napríklad čistý zápalový typ alebo typ fibrózy, pri ktorých sa stena pažeráka zhrubne.

V počiatočných formách problémov s prehĺtaním, t. J. U detí, spočiatku dominuje zápal. V priebehu času dôjde k prestavbe orgánov a obe môžu viesť k ťažkostiam s prehĺtaním.

U dospelých je zvyčajne zmiešaný obraz, to znamená kombinácia zápalu a zhrubnutia pažeráka.

Spomenuli ste, že pacienti s ťažkosťami s prehĺtaním idú k lekárovi často neskoro, kedy sa to môže stať, ak eozinofilná ezofagitída nebude liečená?

Neliečený EoE môže spustiť zvýšenie spojivového tkaniva v stene pažeráka. 1)

V našej vlastnej štúdii na neliečených pacientoch s EoE sme pomocou ultrazvukového vyšetrenia zistili, že ich pažerák mal hrúbku steny 4 až 5 mm. 2) Zdravý pažerák má hrúbku steny 1 až 2 mm. Pažerák, čo je vlastne elastická tenkostenná trubica, sa stáva tuhou a silnou trubicou bez toho, aby sa liečili ťažkosti s prehĺtaním. Toto je dobre známy jav pri neliečenom eozinofilnom zápale, napríklad aj pri astme, ktorá je známa ako „remodelácia“. Okrem toho môžu byť v pažeráku zúženia, takzvané striktúry. V niektorých prípadoch nie je možné ani prejsť endoskopom. Jeden tu hovorí o prestavbe orgánu spojenej so stratou funkcie.

Aké sú príznaky eozinofilnej ezofagitídy?

Hlavným príznakom EoE u dospelých je dysfágia, tj. Dávenie, oneskorený priechod a dokonca blokády pri prehĺtaní tuhej potravy. Pacienti s EoE často popisujú, že chyma sa stále zasekáva v pažeráku a zostáva na jednom mieste kratšie alebo dlhšie. Len čo je proces prehĺtania dokončený, pacient je opäť bez príznakov.

Ale: Asi polovica pacientov s EoE trpí tiež pálením za hrudnou kosťou. Tento pocit pálenia sa často nesprávne interpretuje ako reflux alebo pálenie záhy, pretože je to najbežnejšia forma ezofagitídy. Pri pálení záhy však pálenie záhy začína v hornej časti brucha a potom stúpa hore pažerákom. V EoE má pocit pálenia pevnú a stabilnú lokalizáciu a nestúpa.

Deti s eozinofilnou ezofagitídou majú oveľa širšiu škálu príznakov. Pretože malé deti často nedokážu artikulovať, najdôležitejším ukazovateľom EoE u detí je odmietanie jesť. To je sprevádzané neúspechom, stagnáciou hmotnosti a stagnáciou rastu výšky. Bolesť na hrudníku a bruchu, hnačky a zvracanie môžu byť tiež spôsobené eozinofilnou ezofagitídou u detí. Pri zvracaní často nie je ľahké zistiť, či ide skutočne o zvratky zo žalúdka alebo ide o regurgitáciu. Regurgitácia je jedlo, ktoré sa nikdy nedostalo do žalúdka, pretože uviazlo v pažeráku a potom sa znova dusilo.

Pacienti s EoE sa tiež mohli dusiť jedlom uviaznutým v pažeráku?

Dusenie v skutočnosti nie je možné, ale ťažkosti s prehĺtaním môžu byť veľmi nepríjemné a desivé. Ak je pažerák uzavretý a priechod potravy je zablokovaný, vedie to reflexne k zvýšenej tvorbe slín a pacienti musia sliny neustále vypľúvať. Ak je uviaznutie veľmi vysoké, vyvoláva to strach z udusenia.

Existujú tiež problémy s prehĺtaním, ktoré majú iné príčiny ako eozinofilná ezofagitída?

Áno, ťažkosti s prehĺtaním môžu byť spôsobené rôznymi chorobami pažeráka, napríklad zvieraním spôsobeným zhubnými a benígnymi nádormi alebo refluxnou chorobou, ale aj takzvanými poruchami motility.

Ako stanoviť diagnózu eozinofilnej ezofagitídy?

Diagnóza EoE sa stanovuje pomocou presnej anamnézy a endoskopie pažeráka s odstránením vzoriek tkaniva (biopsie). Potom môžete zistiť, či existuje typický vzorec EoE, alebo či existuje iný dôvod. V priebehu endoskopie sa odoberie niekoľko biopsií, ktoré sa potom vyšetria v tkanive.

Aké možnosti liečby existujú pri eozinofilnej ezofagitíde?

Princípy terapie EoE je možné zhrnúť do nasledujúcich troch D - „Diéty, lieky, rozšírenie“.

K „diétam“:

Ak je možné identifikovať spúšťajúce potraviny, čo je v súčasnosti bohužiaľ dosť náročné na čas, je možné dosiahnuť EoE remisiou vylúčením alergénnych potravín.

V klasickej „diéte na elimináciu 6 potravín“ sa z pacientovej ponuky vyradí šesť kategórií potravín, ktoré najčastejšie vyvolávajú alergie. Je to o:

Pacient môže byť alergický na jednu alebo, bohužiaľ, na niekoľko z týchto potravín. Asi 70 percent pacientov, ktorí dôsledne dodržiavajú túto diétu, je po šiestich týždňoch v remisii, to znamená, že príznaky choroby a zápal ustúpia. Potom začnete krok za krokom s kontrolovanou stravou, tj. Opätovným zavedením skupín potravín a sledovaním, či sa príznaky znovu objavia. Táto metóda je časovo náročná a nákladná, pretože po každom novom jedle musíte pomocou anamnézy a endoskopie vyhodnotiť, či nedošlo k relapsu. Okrem toho musí byť pacient absolútne v súlade s dodržiavaním diéty, čo je mimoriadne ťažké, pretože sa jedná o niekoľko základných potravín.

Ako alternatívu ku klasickej „diéte na elimináciu 6 potravín“ s princípom „step-down“ uprednostňujem takzvanú „step-up“ metódu. Zo štúdií vieme, že mliečne výrobky spôsobujú ťažkosti s prehĺtaním asi v 40 percentách prípadov. Preto nezačínam s diétou, ktorá vylučuje všetky potenciálne alergénne potraviny, ale s najbežnejším alergénom, mliečnymi výrobkami.

Pacienta najskôr poučí diétne poradenstvo, ako jesť úplne bez mliečnych výrobkov, a v ideálnom prípade musí túto diétu striktne dodržiavať tri mesiace. Potom urobíme inventúru, teda porovnáme „námahu a príjem“ a tiež potrebujeme endoskopiu. Len čo sa EoE zlepší, pacient sa môže sám rozhodnúť, či bude pokračovať v bezmliečnej diéte alebo či bude radšej užívať lieky. Ak táto takzvaná „diéta na elimináciu 1 jedla“ zlyhá, môže sa pacient sám rozhodnúť, či by sa mala následne testovať druhá potravina.

O „drogách“:

Rovnako ako pri alergickej astme sa EoE lieči lokálne účinnými kortizónovými prípravkami, ako sú flutikazón, budezonid, ciklezonid, mometazón. Tieto lieky potom nie sú inhalované, ale prehltnuté a svoj účinok vyvíjajú čisto lokálne priamo na povrchu pažeráka. Nemáte teda žiadne vedľajšie účinky na kortizón, čo je dôležité, pretože EoE sa musí liečiť dlhodobo, čo by nebolo kvôli konvenčným kortizónovým prípravkom ospravedlniteľné. Pomocou týchto liekov môže asi 70 percent pacientov s EoE dosiahnuť remisiu, tj. Bez príznakov. V blízkej budúcnosti budú lokálne kortizónové prípravky dostupné v podobe „cmúľacích tabliet“, ktoré boli vyvinuté špeciálne na liečbu EoE.

Pre „dilatáciu“:

Ak sa eozinofilný zápal nelieči, vedie k tvorbe zjazveného tkaniva so zhrubnutím steny a rigiditou pažeráka, často dokonca k masívnym deformáciám. Ak dôjde k výraznému zúženiu a nebude rýchlo reagovať na protizápalovú liečbu, rozšírenie môže výrazne zmierniť príznaky. Tento mechanický zásah však neovplyvňuje zápal, takže pacienti stále potrebujú lieky alebo diéty.

Na záver by som rád spomenul, že terapia EoE môže byť pomerne zložitá, často si vyžaduje interdisciplinárny prístup a možnosti terapie sa rýchlo rozširujú. Z týchto dôvodov je často vhodné kontaktovať špeciálne kompetenčné centrum. Môže byť užitočná táto webová stránka EURopskej spoločnosti pre eozinofilnú ezofagitídu EUREOS: http://eureos.online/.

Straumann, veľmi pekne vám ďakujem za rozhovor!

1) Schoepfer AM, Safroneeva E, Bussmann C, Kuchen T, Portmann S, Simon HU, Straumann A. Oneskorenie diagnostiky eozinofilnej ezofagitídy zvyšuje riziko vzniku striktúr v závislosti na čase. Gastroenterology 2013; 145: 1230-1236.

2) Ref. Straumann A, Conus S, Degen L, Frei C, Bussmann Ch, Beglinger Ch, Schoepfer A, Simon HU. Dlhodobá udržiavacia liečba budezonidom je čiastočne účinná u pacientov s eozinofilnou ezofagitídou. Clin Gastroenterol Hepatol 2011; 9: 400-409.