Diéta u pacientov s ochorením obličiek a pečene

Výživa na jednotke intenzívnej starostlivosti Novinky zo štúdií a usmernení Lipsko 3. decembra 2015 Výživa u pacientov s ochorením obličiek a pečene Klinika pre gastroenterológiu/hepatológiu a endokrinológiu A. Schneider

Výživová terapia pre ochorenie pečene Výživová terapia pre ochorenie obličiek. Čo je dôležité pre ochorenie pečene a obličiek? Výživová terapia pre ochorenie pečene

Zamerané na: Energetický a bielkovinový katabolizmus Metabolizmus proteínov Strata aminokyselín proteínov Aktivácia proteínového katabolizmu Uremická toxicita Metabolizmus sacharidov Zvýšená glukoneogenéza Hyperinzulinémia s inzulínovou rezistenciou Metabolizmus tukov Inhibícia lipolýzy Porucha klírensu lipidov Objem a nerovnováha elektrolytov

Zamerané na: energetický a bielkovinový katabolizmus metabolizmus proteínov strata bielkovín aminokyselín obmedzená kapacita syntézy zmenený metabolizmus aminokyselín hyperamonémia metabolizmus sacharidov vyprázdňovanie glykogénových zásob s tendenciou k hypoglykémii zníženie glukoneogenézy hyperinzulinémia s inzulínovou rezistenciou metabolizmus tukov tuk ako preferovaný oxidačný substrát ketogenéza

Pravidlá a ich odchýlky Vysoké požiadavky na energiu a bielkoviny prispôsobené fázovo pre kriticky chorých na SIRS, sepsu a zlyhanie viacerých orgánov s permisívnou hypoalimentáciou vo fáze prílivu. Fázy vyhýbania sa v prípade zlyhania pečene vyhýbajte sa enterálnej výžive skoro (24-48 hodín), ale tiež vyhľadajte včasnú doplnkovú parenterálnu výživu Špeciálne výživové roztoky sú potrebné len zriedka. Zvýšená potreba mikroživín a existujúce nedostatky a straty

Mikroživiny: normálne nie vždy stačí! Normálnu potrebu pokrývajú multivitamínové prípravky A D E B1 B2 B3 B5 B6 B12 C Biotín Fols. (IU) (IU) (IU) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (µg) (mg) (µg) (mg) 3500 200 D3 11,2 3,5 4,14 46 17,25 4,53 5,5 125 60 0,4 Dodatočná požiadavka kriticky chorých s zlyhaním pečene a obličiek 300 mg tiamínu (B1) 3 x 500 mg i. v. 100 150 µg/d vitamín K zinok 30-150 mg, selén 100-300 µg kyselina listová, vitamín D, vitamín B6 laktát glukóza

Výživová terapia pre ochorenie pečene Výživová terapia pre ochorenie obličiek. Čo je dôležité pre ochorenie pečene a obličiek? Výživová terapia pre ochorenie pečene

Metabolizmus pri hepatálnej insuficiencii: čo je iné? Glukoneogenéza NH3 Zn močovina glutamín NH3 glutamín syntetáza glutamín syntetáza glutamín alanín energia a katabolizmus bielkovín Ktoré parametre merajú: metabolizmus bielkovín a aminokyselín laktóza v krvi, - hladina aminokyselín NH 3 a osmolarita močoviny v plazme (s ALV), proteín - rozvetvený reťazec - tryptofanát + fosfát Aromatický albumín (AAS), triglyceridy metionín Pravdepodobne - hyperamonémia užitočná Aminokyseliny, vitamíny, zinok Zvýšené REE

Podvýživa pri chronickej insuficiencii pečene 90% pacientov s cirhózou pečene Indikácia na JIS: akútne až chronické zlyhanie pečene dekompenzácia encefalopatia infekčné krvácanie 1. znížená spotreba potravy chronická inapetencia, nauzea porucha chuti porucha priechodu 2. nesprávne diéty 3. narušená absorpcia portálna hypertenzia kolonizácia tenkého čreva 4. zvýšená Strata bielkovín (enteropatia) 5. Podvýživa v dôsledku zneužívania alkoholu

Význam podvýživy pri hepatálnej insuficiencii Chorobnosť a úmrtnosť na podvýživu (Cabré a Gassull 1994, 2001, Matos et al. 2011) Vyhýbajte sa BCM 12 hodín Plauth a kol., Usmernenie S3 DGEM, GESKES, AKE, DGVS 2014

Špeciálne informácie o výžive v prípade ochorenia pečene a obličiek Čo je dôležité v prípade nedostatočnosti pečene a obličiek Výživová terapia pre nedostatočnosť pečene Výživová terapia pre nedostatočnosť obličiek

Renálna insuficiencia u kriticky chorých Nutričný význam pre akútne chorých pacientov s akútnym zlyhaním obličiek (ANV), akútne chorých pacientov s akútnym chronickým zlyhaním obličiek (AC-NV), akútne chorých pacientov s chronickým zlyhaním obličiek bez a s nutnosťou substitučnej liečby obličkami, s prejavom alebo hrozbou podvýživy Druml a kol., Usmernenie S1 DGEM, GESKES, AKE, DGVS 2015

Metabolizmus pri zlyhaní obličiek: Čo sa líši? Oblička v strede zápalového syndrómu so špecifickými metabolickými poruchami, ktoré ovplyvňujú všetky orgánové systémy. Kontinuálna renálna substitučná liečba vedie k eliminácii vo vode rozpustných živín, elektrolytov, ako je draslík, fosfát, vitamíny horčíka, stopové prvky aminokyseliny, bielkoviny 10 - 15 g/deň, glutamín 0,2 g/kg kg/deň Vysoký príjem citrátu, laktátu, glukózy.

Základy nutričnej terapie u kriticky chorých s renálnou insuficienciou Skorá enterálna výživa do 24 hodín cez žalúdočnú alebo enterálnu sondu Doplnková parenterálna výživa v prípade podvýživy, ak enterálna výživa nie je možná už po 24 hodinách. Enterálny: štandardný výživový roztok s vysokým obsahom vlákniny (do 10%) 1, 5-2 kcal/ml glutamínu je možné doplniť renálnou substitučnou liečbou Standard AIO: aminokyseliny 38-58 g/l neobsahujú glutamín Druml et al, pokyny S1 DGEM, GESKES, AKE, DGVS 2015

Zvláštnosti nutričnej terapie pre kriticky chorých s renálnou insuficienciou Špeciálne enterálne výživové roztoky Nephro . Rena 1. vysokokalorické 2 kcal/ml, modifikované bohaté na bielkoviny (7-8%), draslík a fosfát môžu tiež znižovať obsah karnitínu a histidínu, často bez vlákniny a MCT 2. Proteínové doplnky 10-20 g na porciu 3. vysoko kalorické, so zníženým obsahom bielkovín, so zníženým obsahom draslíka a fosfátu Druml, Med Klin Intensiv Notfmed 2013

Zvláštnosti nutričnej terapie pre kriticky chorých s renálnou insuficienciou Viackomorové vaky AIO bez elektrolytov na individuálnu substitúciu elektrolytu - ak je to potrebné, nedoplňujte ich osobitne nad štandardnú dávku, všimnite si inkompatibility Špeciálne parenterálne roztoky aminokyselín Nephro . kompletný upravený vzorec aminokyselín s esenciálnejšími a s chorobou súvisiacimi esenciálnymi aminokyselinami, napr. s Tyrosin AS Nephro Druml, Med Klin Intensiv Notfmed 2013

Dodatočné doplnky 1. Vo vode rozpustné vitamíny: 2x RDA (multivitamínový prípravok) i.v. 2. Vitamín D: 1 µg/tg kalcitriolu alebo 1 000 U/vitamín D3 3. L-karnitín: 75% z potravy a 25% zo syntézy v obličkách a pečeni Deficit: (kardio) myopatia, rabdomyolýza, hypoglykémia, substitúcia dyslipidémie: 0,5 g denne i.p. v. Deficit L-karnitínu Druml a kol., Usmernenie S1 DGEM, GESKES, AKE, DGVS 2015 Sgambat a kol., Hemodialysis International 2015

Renálna insuficiencia: bez fosfátu sa nič nestane! Pri renálnej substitučnej liečbe, cirhóza pečene, nadmerné užívanie alkoholu, syndróm doplňovania 2,3-DPG, glukóza, ATP, inzulín, svalová slabosť, rabdomyolýza, myalgia, zlyhanie srdca, arytmia. 2H + PO 2-4 PO 2-4 PO 2-4. Nahraďte extra fosfát skôr, ako hladina klesne Broman a kol., Acta Anaesthesiol Scand 2011; 55: 39 45

Čo je dôležité pre koncepciu výživy na JIS v prípade ochorenia pečene a obličiek? 1. Individuálne výživové koncepty by mali modulovať špecifické metabolické zmeny, aby kompenzovali špecifické nedostatky, podporovať regeneráciu orgánových systémov. 2. Základom sú zásady pre kriticky chorých z parenterálnej výživy, ktorá dopĺňa včasnú enterálnu výživu vrátane včasnej PE