Ženy vs. muži

Ženy so srdcovým zlyhaním sa významne líšia od mužov so srdcovým zlyhaním z hľadiska patofyziológie, symptómov a klinických nálezov. Diagnóza u žien sa navyše stanovuje neskôr. To môže vysvetliť niekedy horšiu prognózu jednotlivých podskupín pacientiek. Pokiaľ ide o terapiu, zdá sa, že neexistujú žiadne rodovo špecifické rozdiely. Platné údaje o tom však stále chýbajú.

V porovnaní s mužmi so srdcovým zlyhaním sú ženy staršie, zvyčajne majú lepšiu funkciu pumpy, častejšie majú srdcové zlyhanie so zachovanou funkciou pumpy (HP-PEF), menej častú ischemickú kardiomyopatiu, majú zvyčajne hypertenziu a príznaky preťaženia (tab. 1, [1]). Navyše, ženy sú v priemere o 2,7 roka staršie ako muži, keď im je prvýkrát diagnostikované srdcové zlyhanie.

Tieto patofyziologické a klinické rozdiely sa odrážajú aj v zmenenej expresii biomarkerov, ako sú napr B. NTproBNP, GDF/15, TNF/alfaR1A atď. [2]. Experimentálne údaje môžu ukázať, že aspoň niektoré z týchto patofyziologických zmien sú spôsobené odlišnou expresiou estrogénu. Je tiež zrejmé, že ženy vykazujú účinnejšiu prestavbu [3]. Avšak o význame patofyziologických rozdielov medzi pohlaviami existujú prakticky iba pokusy na zvieratách. Analýzy patofyziológie, klinických prejavov a liečby u ľudí sú väčšinou retrospektívne alebo sú založené na podskupinách veľkých štúdií srdcového zlyhania. Okrem toho je vo veľkých placebom kontrolovaných terapeutických štúdiách významne nedostatočne zastúpené ženské pohlavie. Analýzy možností liečby špecifickej pre pohlavie zvyčajne ukazujú lepší výsledok u žien v porovnaní s mužmi (napr. Štúdia CHARM) - jedná sa však iba o analýzy podskupín.

Rozdiely vo výsledku

Teraz vieme, že u pacientov s akútnym srdcovým zlyhaním je vysoké riziko vzniku chronického srdcového zlyhania v priebehu progresie ochorenia. Je tiež známe, že pacienti s chronickým srdcovým zlyhaním často trpia akútnymi dekompenzáciami, ktoré majú na jednej strane nepriaznivý vplyv na funkciu pumpy a na druhej strane na výsledok (obr. 1). Hlavným rizikom výskytu akútneho srdcového zlyhania je rozvoj akútneho koronárneho syndrómu.

Ženy majú vyššiu úmrtnosť na infarkt myokardu s eleváciou ST-segmentu (STEMI) a majú vyššie riziko kardiogénneho šoku v dôsledku koronárnej intervencie. Okrem toho je pravdepodobnosť, že ženy s akútnym koronárnym syndrómom podstúpia invazívnu diagnostiku a podstúpia koronárny zákrok, ak majú rovnakú komorbiditu a rovnaký stupeň stenózy [4]. Toto „nerovnaké zaobchádzanie“ môže ovplyvniť vývoj srdcového zlyhania a jeho prognózu. V nedávno predstavenej analýze [5] sa ukázalo, že ženy so zhoršenou funkciou systolickej pumpy majú lepšie výsledky so srdcovým zlyhaním, iba ak netrpia srdcovými chorobami.

Terapeutické smernice ESC 2012

Prínos symptomatickej liečby diuretikami bol jednoznačne klinicky dokázaný. Vo veľkých prospektívnych štúdiách, ktoré preukázali účinok ACE inhibítorov a betablokátorov na predĺženie prežitia, boli prakticky všetci pacienti v skupine s placebom aj s verom navyše liečení diuretikami. Výhody diéty s obmedzeným príjmom solí sú menej zrejmé. Ženy to sledovali lepšie ako muži.

Lepšie dodržiavanie terapie u žien

Dodržiavanie kardiovaskulárnych liekov a dodržiavanie terapeutických pokynov má významný vplyv na prežitie. Ukazujú to aj štúdie s placebom. Lepšia adherencia k drogám u žien môže preto tiež ovplyvniť progresiu a prežitie choroby.

V štúdii CHARM (kandesartan pri hodnotení srdcového zlyhania na mortalitu a morbiditu) bolo možné preukázať lepšie prežitie pre ženy. Zodpovedajúce retrospektívne analýzy týkajúce sa použitia ACE inhibítorov alebo betablokátorov si protirečia, prospektívne štúdie nie sú k dispozícii.

Štúdia DIG (rameno s placebom) tiež preukázala prínos prežitia pre ženy bez ohľadu na ejekčnú frakciu, základné ochorenie a trvanie srdcového zlyhania. Ženské pohlavie je však vo všetkých týchto štúdiách nedostatočne zastúpené a nie sú k dispozícii žiadne prospektívne údaje. V podskupine mužov s hladinou digoxínu v sére medzi 0,5 a 0,8 ng/ml ukázala štúdia DIG prognostický účinok digoxínu na zlepšenie. Retrospektívne analýzy tejto rozsiahlej štúdie na 6325 pacientoch nepreukázali žiadne zníženie hospitalizácie pre srdcové zlyhanie a zvýšenú úmrtnosť, najmä u žien (verumarm) s hypertenziou, lepšou funkciou pumpy a vyšším systolickým krvným tlakom. Preto by sme mali byť pri používaní digitalisu opatrní u žien s hypertenziou a malou poruchou čerpania. Multivariačné analýzy nevykazujú žiadnu rodovo špecifickú výhodu v liečbe betablokátormi alebo ACE inhibítormi.

Ale: Pohlavie môže ovplyvniť farmakokinetiku. Rozdielny distribučný objem (rozdelenie tukov závislých od pohlavia) môže ovplyvniť efektívnu hladinu a účinnosť lieku. To čiastočne vysvetľuje rôzne digitálne úrovne v štúdii DIG pre mužov a ženy. Vekové vplyvy napr. B. tiež farmakokinetika eplerenónu. Pretože ženy sú o 2,7 rokov staršie ako muži, keď majú diagnostikovanú „srdcovú nedostatočnosť“, môže to tiež ovplyvniť terapeutický účinok. Pri použití antagonistov aldosterónu je nevyhnutný profil vedľajších účinkov, napr. B. výskyt gynekomastie alebo impotencie v závislosti od látky (gynekomastia eplerenón/placebo 0,5%/0,6%; štúdia RALES spironolaktón 9%/1%).

Srdcová resynchronizačná terapia je u žien účinnejšia?

Aktualizované usmernenie ESC týkajúce sa srdcového zlyhania z roku 2012 zdôrazňuje použitie srdcovej resynchronizácie a použitie implantátov defibrilátora pri srdcovom zlyhaní [7]. Štúdia MADIT-CRT (Multicentrický experiment s implantáciou automatického defibrilátora so srdcovou resynchronizačnou terapiou) [8] preukázala výhodu prežitia u žien v porovnaní s mužmi. Aj tu je však tvrdenie obmedzené skutočnosťou, že táto podskupinová analýza nebola vyvinutá na to, aby tento efekt prospektívne preukázal s dostatočnou štatistickou významnosťou.

Najmä výsledky resynchronizačnej liečby môžu poskytnúť dobrý klinický dôkaz o rozdieloch v remodelácii špecifických pre jednotlivé pohlavie. Dokazujú to vynikajúce experimentálne údaje na zvieratách a je to podporené analýzou expresie markerov zápalu a markerov na remodeláciu [2].

Bezpochyby sa zdá, že pre ženy aj mužov platí, že terapia vytrvalostným tréningom je prospešná a že pri tejto forme terapie neboli doteraz zistené žiadne „rodové rozdiely“.

Zhrnutie

Existujú srdcovo špecifické rozdiely v diagnostike, patofyziológii, ako aj pri vykonávaní liečby srdcového katétra (napr. Srdcového katétra).

Najmä ženy vykazujú vyššiu úmrtnosť, keď dôjde k akútnemu koronárnemu syndrómu, pravdepodobne preto, že sú vyšetrované menej invazívne a menej dôsledne pri PCI s rovnakou koronárnou morfológiou. Adherencia k liekom významne ovplyvňuje úspešnosť liečby a výsledok a je možno lepšia pre ženy ako pre mužov a tiež závisí od pohlavia lekára.

Srdcové glykozidy zvyšujú pravdepodobnosť hospitalizácie aj úmrtnosť z akýchkoľvek príčin u žien, najmä ak sú hypertonické. Zdá sa, že pri používaní betablokátorov, ACE inhibítorov alebo antagonistov aldosterónu neexistujú rozdiely medzi pohlaviami. Neexistujú však žiadne perspektívne randomizované štúdie o vplyve rôznych možností liečby na pohlavie. Musia sa vziať do úvahy rozdiely v metabolizme, ktoré môžu špecificky podľa pohlavia ovplyvňovať farmakokinetiku. Hodnota resynchronizačnej liečby srdca a tým aj prínos reverznej remodelácie je účinnejší u žien ako u mužov, ale aj tu chýbajú prospektívne údaje.

Ženám aj mužom by mala byť poskytnutá terapia založená na dôkazoch a v súlade s pokynmi v súlade s pokynmi ESC pre zlyhanie srdca z roku 2012. Potrebujeme perspektívnejšie údaje o účinnosti prístupov drogovej a intervenčnej liečby pri srdcovom zlyhávaní u žien v porovnaní s mužmi. Jedna vec je istá: ženy a muži sú rozdielni!