Srdcové zlyhanie: Nové pokyny

Srdcové zlyhanie: Nové kardiologické pokyny Carsten Tschöpe, Campus Virchow Klinikum Berlin 1

Etapovo primeraná základná terapia 2012 NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV ACE inhibítory (AT1 blokátory) Beta blokátory Aldosterónový antagonizmus Ivabradín Digitalis Diuretiká Defi/CRT 4

Zníženie relatívneho rizika úmrtnosti oproti placebu Pokračujúca vysoká úmrtnosť na srdcové zlyhanie ACEI * β-blokátor * MRA * ARB * Iva 16% (4,5% ARR; priemerné sledovanie 41,4 mesiaca) SOLVD-T 1,2 34% (5,5 % ARR; priemerná doba sledovania 1,3 roka) CIBIS-II 3 30% (11,0% ARR; priemerná doba sledovania 24 mesiacov) RALES 4 17% (3,0% ARR; stredná doba sledovania 33,7 mesiacov) CHARM - alternatíva 5 19 % Posun Stále však zostáva významná úmrtnosť:

50% pacientov zomrie do 5 rokov od stanovenia diagnózy 6 8 1. McMurray a kol. Eur Heart J 2012; 33: 1787 847; 2. Vyšetrovatelia SOLVD. N Engl J Med 1991; 325: 293 302; 3. Vyšetrovatelia CIBIS-II. Lancet 1999; 353: 9 13; 4. Pitt a kol. N Engl J Med 1999; 341: 709-17; 50; 5. Granger a kol. Lancet 2003; 362: 7726; 6. Go a kol. Náklad 2014; 129: e28-e292; 7. Yancy a kol. Náklad 2013; 128: e240 327; 8. Levy a kol. N Engl J Med 2002; 347: 1397 402 5

Ponikowski P a kol. Eur J Heart Fail 2016 & EHJ 2016 (online dostupné) 6

Odporúčania pre srdcové zobrazovanie u pacientov s podozrením na srdcové zlyhanie alebo s jeho srdcovým zlyhaním HFrEF HFmrEF HfpEF 7

Definícia srdcového zlyhania so zachovaným (HFpEF), stredným pásmom (HFmrEF) a zníženou ejekčnou frakciou (HFrEF) 8

Odporúčania pre liečbu pacientov so SZ so zachovanou ejekčnou frakciou a srdcovým zlyhaním s ejekčnou frakciou stredného rozsahu 9

Odporúčania pre diagnostické testy u pacientov so srdcovým zlyhaním s obsahom železa 10

II a - indikácia deficitu železa POTVRDITE-HF účinok iv podania železa Ponikowski a kol. EHF 2015 11

Gregory Lewis, predstavený na AHA Scientific Sessions 2016 14

Gregory Lewis, predstavený na AHA Scientific Sessions 2016 15

Odporúčania na prevenciu alebo oddialenie vývoja zjavného srdcového zlyhania alebo na zabránenie smrti pred objavením sa symptómov 1. Metformín 2. Metformín plus empagliflozín cieľ Hba1c v DM a HF> 7% 16

Inhibítor SGLT-2 - resorpcia glukózy obličkami je blokovaná glukóza Takmer všetka filtrovaná glukóza je resorbovaná v proximálnom tubule kotransportérom sodnej glukózy SGLT-2 a SGLT-1. U zdravých jedincov je glomeruli filtrovaná s SGLT-2. SGLT-2 je zodpovedný za približne 90% v segmente S1 + S2, približne 180 g glukózy denne a SGLT-1 za približne 10% v segmente S3

10% Lee YJ, Han HJ. Kidney Int Suppl 2007 17

Kardiovaskulárna smrť 3,7% oproti 5,9% 38% zníženie relatívneho rizika EMPA-REG, NEJM 2015 18

Hospitalizácia pre zlyhanie srdca 2,7% oproti 4,1% 35% zníženie relatívneho rizika EMPA-REG, NEJM 2015 19

Lieková terapia pre HFrEF 21

Lieková terapia pre HFrEF 22

Nelineárny vzťah medzi pokojovým srdcovým rytmom a výskytom srdcového zlyhania Metaanalýza: pokojový srdcový rytmus ako rizikový faktor pre výskyt srdcového zlyhania; n = 7 073 (1 181-násobok výskytu srdcového zlyhania) Kahn a kol., J Am Heart Assoc. 2015; 4: e001364

Terapeutický algoritmus pre pacienta so symptomatickým SZ so zníženou ejekčnou frakciou. (pokračovanie)

Ruschitzka HFA 2016 mod. Cleland EHJ 2013 Čo robiť a čo nie CRT NIE Áno

Terapeutický algoritmus pre pacienta so symptomatickým SZ so zníženou ejekčnou frakciou. (pokračovanie)

Terapeutický algoritmus pre pacienta so symptomatickým SZ so zníženou ejekčnou frakciou. 32 Yancy a kol. JACC 2016

LCZ696 zvyšuje priaznivé účinky systému NP a súčasne inhibuje nepriaznivé účinky RAAS LCZ696 sakubitrilu (proliečiva) ANP BNP CNP ANP ANP BNP BNP CNP CNP inhibítor NEP (aktívny metabolit [LBQ657]) valsartan NPR-A NPR-B NPR-C neprilyzín AT1 receptor GTP cgmp cgmp GTP endocytóza inaktivácia receptora NP recyklácia signálu kaskáda vazodilatácia srdcová fibróza/hypertrofia natriuréza/diuréza vazokonstrikcia srdcová fibróza/hypertrofia sodík/voda retencia Levin et al. N Engl J Med 1998; Gardner a kol. Hypertenzia 2007; Srvátková žena. J Clin Invest 2003; Nishikimi a kol. Cardiovasc Res 2006 8; Guo a kol. Cell Res 2001; Lueder a kol. Circ Heart Fail 2013;

Kumulatívna pravdepodobnosť Primárny cieľový ukazovateľ: úmrtie súvisiace s CV alebo prvá hospitalizácia pre Srdcové zlyhanie 1,0 0,6 0,4 Enalapril sakubitril/valsartan (LCZ696) Pomer rizika = 0,80 [95% CI: 0,73-0,87) p 150ms sakubitril/valsartan: indikácia 1b, EF 1000 HR = 0,41 (0,29,0,58) p 150 ms EF 70 bpm Pokročilá terapia pre sťažnosti 68 (digitalis)