Srdcové zlyhanie: Nové pokyny

1 Srdcové zlyhanie: Nové kardiologické pokyny Carsten Tschöpe, Campus Virchow Klinikum Berlin 1

2 Etapová primeraná základná terapia 2012 NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV ACE inhibítory (AT1 blokátory) Beta blokátory Aldosteronový antagonizmus Ivabradín Digitalis Diuretiká Defi/CRT 4

3 Zníženie relatívneho rizika úmrtnosti oproti placebu Pokračujúca vysoká úmrtnosť na srdcové zlyhanie ACEI * β-blokátor * MRA * ARB * Iva 16% (4,5% ARR; priemerné sledovanie 41,4 mesiacov) SOLVD-T 1,2 34% ( 5,5% ARR; priemerná doba sledovania 1,3 roka) CIBIS-II 3 30% (11,0% ARR; priemerná doba sledovania 24 mesiacov) RALES 4 17% (3,0% ARR; stredná doba sledovania 33,7 mesiacov) CHARM - alternatíva 5 Posun o 19% Stále však zostáva významná úmrtnosť:

50% pacientov zomiera do 5 rokov od stanovenia diagnózy McMurray et al. Eur Heart J 2012; 33:; 2. Vyšetrovatelia SOLVD. N Engl J Med 1991; 325:; 3. Vyšetrovatelia CIBIS-II. Lancet 1999; 353: 9 13; 4. Pitt a kol. N Engl J Med 1999; 341: 709-17; 50; 5. Granger a kol. Lancet 2003; 362: 7726; 6. Go a kol. Náklad 2014; 129: e28-e292; 7. Yancy a kol. Náklad 2013; 128: e; 8. Levy a kol. N Engl J Med 2002; 347:

4 Ponikowski P a kol. Eur J Heart Fail 2016 & EHJ 2016 (online dostupné) 6

5 Odporúčania na zobrazovanie srdca u pacientov s podozrením na srdcové zlyhanie alebo s jeho srdcovým zlyhaním HFrEF HFmrEF HfpEF 7

6 Definícia srdcového zlyhania so zachovaným (HFpEF), stredným pásmom (HFmrEF) a zníženou ejekčnou frakciou (HFrEF) 8

7 Odporúčania pre liečbu pacientov so SZ so zachovanou ejekčnou frakciou a srdcovým zlyhaním s ejekčnou frakciou stredného rozsahu 9

8 Odporúčania pre diagnostické testy u pacientov so srdcovým zlyhaním s obsahom železa 10

9 II a - indikácia deficitu železa POTVRDITE-HF účinok i.v. podávania železa Ponikowski a kol. EHF

10 Gregory Lewis, predstavený na vedeckých zasadnutiach AHA

11 Gregory Lewis, prednesený na AHA Scientific Sessions

12 Odporúčania na prevenciu alebo oddialenie vývoja zjavného srdcového zlyhania alebo na zabránenie smrti pred objavením sa symptómov 1. Metformín 2. Metformín plus empagliflozín cieľ Hba1c v DM a HF> 7% 16

13 Inhibítory SGLT-2 - renálna absorpcia glukózy je blokovaná. Glukóza Takmer všetka filtrovaná glukóza je absorbovaná v proximálnom tubule pomocou transportérov sodnej glukózy SGLT-2 a SGLT-1. U zdravých jedincov je glomerulový filter s SGLT- 2 za približne 90% v segmente S1 + S2, približne 180 g glukózy denne a SGLT-1 za približne 10% v segmente S3, je zodpovedný za SGLT-2

10% Lee YJ, Han HJ. Kidney Int Suppl

14 Kardiovaskulárna smrť 3,7% oproti 5,9% 38% zníženie relatívneho rizika EMPA-REG, NEJM

15 Hospitalizácia pre zlyhanie srdca 2,7% oproti 4,1% 35% zníženie relatívneho rizika EMPA-REG, NEJM

17 Lieková terapia pre HFrEF 21

18 Lieková terapia pre HFrEF 22

19 Nelineárny vzťah medzi pokojovým srdcovým rytmom a výskytom srdcového zlyhania Metaanalýza: pokojový srdcový rytmus ako rizikový faktor pre výskyt srdcového zlyhania; n = (1 181 x výskyt srdcového zlyhania) Kahn a kol., J Am Heart Assoc. 2015; 4: e001364

20 Terapeutický algoritmus pre pacienta so symptomatickým SZ so zníženou ejekčnou frakciou. (pokračovanie)

21 Ruschitzka HFA 2016 mod. Cleland EHJ 2013 Čo robiť a čo nie CRT NIE Áno

22 Terapeutický algoritmus pre pacienta so symptomatickým SZ so zníženou ejekčnou frakciou. (pokračovanie)

24 Terapeutický algoritmus pre pacienta so symptomatickým SZ so zníženou ejekčnou frakciou. 32 Yancy a kol. JACC 2016

25 LCZ696 zvyšuje priaznivé účinky systému NP a súčasne inhibuje nepriaznivé účinky RAAS LCZ696 sakubitrilu (proliečiva) ANP BNP CNP ANP ANP BNP BNP CNP CNP NEP inhibítor (aktívny metabolit [LBQ657]) Valsartan NPR-A NPR-B NPR-C Neprilyzín AT 1 receptor GTP cgmp cgmp GTP endocytóza inaktivácia receptora NP recyklácia signálna kaskáda vazodilatácia srdcová fibróza/hypertrofia natriuréza/diuréza vazokonstrikcia srdcová fibróza/hypertrofia retencia sodíka/vody Levin et al. N Engl J Med 1998; Gardner a kol. Hypertenzia 2007; Srvátková žena. J Clin Invest 2003; Nishikimi a kol. Cardiovasc res; Guo a kol. Cell Res 2001; Lueder a kol. Circ Heart Fail 2013;

26 Kumulatívna pravdepodobnosť Primárny cieľový ukazovateľ: úmrtie súvisiace s CV alebo prvá hospitalizácia v dôsledku Srdcové zlyhanie 1,0 0,6 0,4 enalapril sakubitril/valsartan (LCZ696) pomer rizika = 0,80 [95% CI: 0,73-0,87) p 27 37 predĺženie života: roky Claggett et al., NEJM 2015; 373: 2289

28 Kumulatívna pravdepodobnosť spôsobu smrti Náhla srdcová smrť 0,10 0,08 Enalapril sakubitril/valsartan (LCZ696) 0,06 0,04 0,02 0 Pomer rizík = 0,80 (95% CI: 0,68 0,94) p = 0, dní od randomizácie č. rizikové Sacubitril/Vals Enalapril Desai a kol. Eur Heart J 2015; 36 (30): 1990-7; Údaje v spise. Protokol klinickej štúdie CLCZ696B2314

29 KT a CHF Liečba betablokátorom, MRA a sakubitrilom/valsartanom znižuje riziko náhleho úmrtia a odporúča sa u pacientov s HFrEF a komorovými arytmiami (ako u iných pacientov).

30 Zhrnutie Prognóza CHF je veľmi zlá. Štandardná terapia: ACE-I/ARB, BB, MRA, IVA a prístroje; Prognóza je stále zlá DM, HTN II 132/70 Srdcová frekvencia, bpm 66 E/E 15 Kreatinín, mol/l 98 K, meq/l 4,2 NT-proBNP, pg/ml Súčasná medikácia 1900 Ram 2x5mg, Meto 2x100mg, Torasemid 5mg, Eple 50mg LCZ 696? BNP = natriuretický peptid typu B; DM = diabetes mellitus; HTN = hypertenzia; JVP = jugulárny venózny tlak; LVEF = ejekčná frakcia ľavej komory; NYHA = New York Heart Association; NTproBNP = N-koncový natriuretický peptid typu pro-b

32% pacientov PARADIGM-HF: 70% NYHA II 70% pacientov malo NYHA triedu II vyššiu ako v SOLVD-T (57%), pravdepodobne kvôli väčšiemu použitiu liekov/zariadení modifikujúcich chorobu pred zaradením do PARADIGM-HF NYHA trieda II NYHA trieda III SOLVD-T N = 2569 CHARM-Added N = 2548 HEAAL N = 3834 RAFT N = 1798 SHIFT N = 6505 EMPHASIS-HF N = 2737 PARADIGM-HF N = 8442 McMurray et al. Eur J Srdcové zlyhanie. 2014

33 Aktivácia srdcového RAAS počas farbenia CHF Ang II Normálne ICM DCM Sekrécia srdcového Ang II (pg/min/g) 79 pacientov * * * I II III IV NHYA DCM ICM Normálna 56 Serneri et al., Circ Res 88:, 2001

34 Srdcová/renálna funkcia Srdcové zlyhanie nie je stabilné! stabilná fáza NYHA II nestabilná fáza AHF stabilná fáza NYHA II Hospitalizácia z dôvodu WHF Srdcová/renálna funkcia 1. Alla a kol. Heart Fail Rev 2007; 12:91; 2. Cleland a kol. Eur Heart J 2003; 24:; 3. Gheorghiade a kol. Am J Cardiol 2005; 96: 11G 17G

35 Beta-blokátory u pacientov so stabilným chronickým zlyhaním srdca: štúdia CIBIS-II (1999) Vyšetrovatelia a výbory CIBIS-II. Lancet 1999; 353 (9146): 9-13.

36 Účinok liečby pri stabilnom srdcovom zlyhaní Valsartan Cohn et al. N Engl J Med 2001; 345 (23): Defi Sport 63% NYHA II Stable HF 37 Case 1 NYHA II-Patient Parameter Gender Value Female Age, years 55 Etiology Ischemic cardiomyopathy LVEF,% 35 Comorbidities NYHA class Blood Pressure, mmhg DM, HTN II 132/70 srdcová frekvencia, bpm 66 U/E kreatinín, mol/l `15 98 K, meq/l 4,2 NT-proBNP, pg/ml Aktuálna medikácia 1900 Ram 2x5mg, Meto 2x100mg, Torasemid 5mg, Eple 50mg zvážte predpísanie LCZ 696 tomuto pacientovi? BNP = natriuretický peptid typu B; DM = diabetes mellitus; HTN = hypertenzia; JVP = jugulárny venózny tlak; LVEF = ejekčná frakcia ľavej komory; NYHA = New York Heart Association; NTproBNP = N-koncový natriuretický peptid typu pro-b

38 Riziko primárneho výsledku NT-proBNP ovplyvňuje následnú frekvenciu udalostí NT-proBNP 1000 HR = 0,41 (0,29,0,58) p 39 Hodnoty NT-proBNP u pacientov liečených sakubitrilom/valsartanom verzus enalapril do prvých 8 mesiacov Medián N-terminálneho pro B -typ natriuretického peptidu (NT-proBNP) Michael R. Zile a kol. JACC 2016

40 Prípad 1 Parameter pacienta NYHA II Pohlavie Hodnota Žena Vek, roky 55 Etiológia Ischemická kardiomyopatia LVEF,% 35 Komorbidity NYHA trieda Krvný tlak, mmhg DM, HTN II 132/70 Srdcová frekvencia, bpm 66 E/E 15 Kreatinín, mol/l 98 K, meq/l 4,2 NT-proBNP, pg/ml Súčasná medikácia 1900 Ram 2x5mg, Meto 2x100mg, Torasemid 5mg, Eple 50mg Zvážili by ste predpísanie LCZ 696 tomuto pacientovi? Parameter Krvný tlak, mmhg Hodnota 133/65 Srdcová frekvencia, bpm 65 NYHA trieda E/E Kreatinín, mol/l II K, meq/l 4,8 NT-proBNP, pg/ml Súčasná medikácia 836 LCZ 2x200mg BNP = natriuretický peptid typu B; DM = diabetes mellitus; HTN = hypertenzia; JVP = jugulárny venózny tlak; LVEF = ejekčná frakcia ľavej komory; NYHA = New York Heart Association; NTproBNP = N-koncový natriuretický peptid typu pro-b

41 Fáza primeraná základnej terapie 2017 NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV diuretiká ACE inhibítory (blokátory AT1) beta blokátory Sympt. Terapeutické špecifické Terapia Základ Terapia Antagonizmus aldosterónu * * EF 42 RED-FLAGS nestabilného srdcového zlyhania Klinické parametre Sérové biomarkery Hemodynamické parametre Psychosociálne faktory

43 ČERVENÝCH VLAJKOV nestabilného srdcového zlyhania Komorbidity: DM, pľúca, železo, súbežný lekár. Klinické parametre Edém, 6MWT MI/TRI, Sérum Vofli Biomarker Hemodynamické parametre Hodnoty obličiek/Na BNP, Trop Psychosociálne faktory Srdcová frekvencia Zvuk pľúc Depresia

44 Etapová primeraná základná terapia 2017 NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV diuretiká ACE inhibítory (blokátory AT1) beta blokátory antagonizmus aldosterónu * Sympt. Terapeutické špecifické Terapia * EF 150 ms EF 70 bpm Pokročilá terapia pre sťažnosti 68 (digitalis)