Stomatologická liečba HIV pozitívnych ľudí

V mnohých lekárskych odboroch stále existujú obavy a neistota pri jednaní s HIV pozitívnymi ľuďmi. To je prípad aj zubných lekárov. Dôvodom sú nedostatočné alebo nesprávne informácie o riziku infekcie. Vírus ľudskej imunodeficiencie (HIV) je obalený vírus, ktorý patrí do rodiny retrovírusov a rodu lentivírusov. Neliečená infekcia HIV zvyčajne vedie k AIDS (syndróm získanej imunodeficiencie) po latentnom období rôznej dĺžky, zvyčajne niekoľkých rokov, bez príznakov. Nasledujúca časť poskytuje informácie o riziku infekcie, včasnom odhalení a správnom postupe liečby HIV pozitívnych pacientov.

Do konca roka 2018 sa počet ľudí s infekciou HIV v Nemecku zvýšil na 87 900. Z toho asi 10 600 infekcií HIV ešte nebolo diagnostikovaných [1]. V roku 2018 bolo približne 32% infekcií HIV diagnostikovaných iba s pokročilým imunodeficitom a okolo 15% s úplným AIDS [1]. Tieto podiely sú od roku 2005 konštantné.

Riziko infekcie počas ošetrenia zubov

V zubnej ordinácii platia pre všetkých pacientov bez výnimky vysoké hygienické normy. Výnimkou nie sú ani HIV pozitívni pacienti. K prenosu vírusu HI dochádza priamym kontaktom s krvou, nechráneným pohlavným stykom alebo vertikálne z matky na dieťa, pričom riziko prenosu prostredníctvom široko používanej antiretrovírusovej liečby (ART) a výslednej trvalej supresie vírusu v porovnaní s ním u neliečených pacientov bolo významne znížené alebo je prenos HI vírusu v tomto prípade podľa súčasných pokynov prakticky vylúčený. Je však potrebné zabrániť priamemu kontaktu s krvou pacientov, bez ohľadu na známu alebo neznámu infekciu.

Poranenie injekčnej striekačky predstavuje v zubnej ordinácii nižšie riziko ako v iných zdravotníckych zariadeniach, okrem iného preto, že použité kanyly, napríklad na vedenie anestézie, majú oveľa menšie lúmeny. U pacientov liečených antiretrovírusovou liečbou (a teda u väčšiny HIV pozitívnych pacientov) je koncentrácia vírusu v krvi taká nízka, že pravdepodobnosť prenosu na lekára alebo pracovníka ambulancie je takmer nemožná, dokonca aj v prípade poranenia injekčnou ihlou. Aerosóly a sliny produkované počas ošetrenia zubov sú tiež nevhodné na prenos vírusov HI [2].

Všeobecne je riziko prenosu HIV na zdravotníckych pracovníkov extrémne nízke. V medzinárodnej literatúre doteraz nebol popísaný jediný prípad náhodného prenosu infekcie HIV počas liečby chrupu [2]. Ak sú teda dodržané hygienické predpisy, liečba HIV pozitívnych pacientov nepredstavuje pre praktický tím zvýšené riziko infekcie podľa súčasného stavu vedomostí. HIV pozitívni pacienti by preto nikdy nemali byť privolaní na konci konzultačnej hodiny. Vedeckému základu chýbajú aj opatrenia, ako je zdvojnásobenie ochranných prostriedkov, dezinfekcia celého priestoru v miestnosti vrátane podlahy a potom zákaz vstupu do tejto miestnosti na jednu hodinu.

Včasné zistenie infekcie HIV

Pretože veľa z týchto zmien súvisí s obmedzeným imunitným stavom, čo sa zistilo najmä u neliečených HIV pozitívnych pacientov, ktorí vo väčšine prípadov nevedia o svojej infekcii HIV, hrá tu zubár obzvlášť dôležitú úlohu včasná diagnostika infekcie HIV. Príznaky primárnej infekcie HIV, ako je horúčka, únava alebo myalgia, majú skôr nešpecifický charakter, zatiaľ čo orálna kandidóza alebo podozrenie na orálnu chlpatú leukoplakiu, ktoré sa vyznačuje belavými zmenami okrajov jazyka, ktoré sa nedajú zotrieť, sú vždy podozrivou diagnózou. HIV infekcia. To isté platí pre opakujúce sa orálne afty alebo orálny Kaposiho sarkóm. Ak existujú pochybnosti o ďalšej diagnóze, mala by sa vykonať biopsia v počiatočnom štádiu alebo, ak je to potrebné, odporučiť vyšetrenie špecialistovi na orálnu chirurgiu alebo maxilofaciálnu chirurgiu.

Ak existuje podozrenie na indikátorové ochorenie, neodporúča sa vykonať test na HIV

Orálny Kaposiho sarkóm, ktorý sa javí ako pevný, elastický nádor modrastočervenej farby, sa môže vyskytnúť ako možná zmena v ústnej sliznici neliečenej infekcie HIV. Často je lokalizovaný na podnebí a môže rásť exofyticky (Obr), ako aj zmenu roviny v sliznici (Obr). V tomto prípade biopsia odhalí lymfocytárny zápalový infiltrát a v kombinácii s detekciou ľudského herpes vírusu 8 (HHV8) v sérológii alebo PCR zabezpečí diagnózu Kaposiho sarkómu. Liečba Kaposiho sarkómu si zriedka vyžaduje špeciálnu chemoterapiu. Vo väčšine prípadov zmeny kože/slizníc ustupujú po podaní antiretrovírusovej liečby, a tým aj pri potlačení HIV (Obr). Opakujúce sa infekcie herpes simplex na zriedkavých (aj intraorálnych) miestach (Obr) by malo viesť k odporúčaniu pacienta k rodinnému lekárovi alebo k špecializovanej praxi s podozrením na imunodeficienciu.

Každý pacient s podozrivým intraorálnym nálezom, a preto podozrivý z infekcie HIV, by mal byť čo najskôr poučený o tom, že sa má na testovanie HIV preukázať buď svojmu praktickému lekárovi, alebo praktickému lekárovi. Keď sa odporúča test na HIV, zubní kolegovia často vyjadrujú strach alebo neistotu z reakcie pacienta. Realita však ukazuje, že pacienti sú vďační za komplexnú starostlivosť od svojho zubného lekára, ktorý sa nezaoberá iba zubnými problémami, ale zaviazal sa k holistickému konceptu liečby. Patrí sem aj to, že sa spracúvajú nielen intraorálne nálezy, ale že sa komplexne objasňujú aj extraorálne zmeny. Subandibulárny opuch môže byť dentogénny absces, ale je tiež možné, že atypické mykobaktérie tento absces spôsobili kvôli imunodeficiencii pri neznámej, a teda neliečenej infekcii HIV (Obr).

Moderné zubné lekárstvo je možné aj pre starších ľudí s HIV

Vzhľadom na dostupnosť dobre tolerovaných antiretrovírusových terapií s nízkym potenciálom interakcií a veľmi dobrým profilom vedľajších účinkov je očakávaná dĺžka života mnohých HIV pozitívnych pacientov takmer normálna. Podiel pacientov nad 50 rokov sa stále zvyšuje, takže sa čoraz viac dostávajú do popredia všeobecné zdravotné problémy. To zároveň vytvára nové zubné problémy. HIV pozitívni pacienti oslovujú zubára aj s rozsiahlejšími požiadavkami. Zubná starostlivosť o HIV pozitívnych pacientov bude preto v budúcnosti hrať takmer vo všetkých oblastiach ešte dôležitejšiu úlohu ako doteraz. Často kladená otázka sa týka možnosti implantácie protetickej náhrady: Je u ľudí s HIV zvýšená miera periimplantitídy? Existujú rozdiely v osseointegrácii v porovnaní s pacientmi bez diagnózy HIV?

V súčasnosti sú k tejto téme k dispozícii prospektívne zhromaždené údaje a systematické preskúmanie [3,4]. Gherlone a kol. študovali 68 HIV pozitívnych pacientov, ktorí dostali celkovo 194 implantátov. Obdobie sledovania bolo 1 rok. Autori dokázali, že sa v sledovanom období nezvýšila miera zlyhania implantátu alebo periimplantitídy. Zistilo sa, že pre komplikácie sú rozhodujúce rovnaké rizikové faktory ako u HIV negatívnych pacientov, najmä pri nadmernom zneužívaní nikotínu, ktoré vedie k zvýšenej miere zlyhania implantátu a periimplantitíde.

Počet buniek CD4 bol u všetkých účastníkov štúdie v normálnom rozmedzí, takže o neliečených HIV pozitívnych pacientoch s obmedzeným imunitným systémom v súčasnosti nemožno robiť nijaké tvrdenia [3]. V aktuálnom prehľade z roku 2018 boli tiež vyhodnotené údaje 169 HIV pozitívnych pacientov, ktorí dostali protetickú náhradu podporenú implantátom. Celkovo bolo v tejto práci použitých 493 implantátov; v porovnávacích skupinách negatívnych na HIV dostalo 135 pacientov spolu 328 implantátov. Ani v tejto analýze neboli žiadne rozdiely v zmysle zlyhania implantátu (94,76% oproti 93,81% úspešnosti) [4].

Autori jednomyseľne dospeli k záveru, že zubné ošetrenie implantátmi u HIV-pozitívnych pacientov liečených antiretrovírusovou liečbou s počtom buniek CD4 v normálnom rozmedzí (ako marker funkčného imunitného systému) sa môže uskutočniť v rovnakom rozsahu ako u pacientov s negatívnym nálezom HIV. Rizikové faktory, ako je zneužívanie nikotínu a predchádzajúce ochorenia parodontu, musia byť samozrejme zohľadnené rovnako u oboch skupín pacientov (s HIV aj bez HIV).

Praktický sprievodca zubným ošetrením ľudí s HIV

HIV pozitívni pacienti, ktorí boli úspešne liečení antiretrovirotikami, nepredstavujú zvýšené riziko infekcie v zubnej ordinácii. Teoretické riziko infekcie pochádza od pacientov, ktorí nevedia nič o svojej HIV infekcii, a preto ju nemôžu uviesť v anamnéze a majú merateľnú vírusovú záťaž. Z dôvodu vysokých hygienických štandardov v zubnej ordinácii, ktoré sú už v platnosti, nie je potrebné pri liečbe HIV pozitívnych pacientov prijať ďalšie hygienické a bezpečnostné opatrenia [2]. Zo skutočnosti, že každý pacient má byť považovaný za potenciálne infekčného, vyplýva, že je potrebné dôsledne implementovať štandardné opatrenia na ošetrenie zubov u každého pacienta bez toho, aby bolo potrebné prijať osobitné opatrenia u osôb infikovaných HIV.

Štandardné opatrenia na ošetrenie pacienta a organizácia praxe (vzťahuje sa na všetko Pacienti):

Noste osobné ochranné prostriedky pozostávajúce z jednorazových rukavíc, ochrany úst a nosa, ochranných okuliarov/ochranného štítu a prípadne ochranného plášťa, ak existuje riziko postriekania tekutinami.
Správne čistenie, dezinfekcia a v prípade potreby sterilizácia všetkých zdravotníckych pomôcok (nástrojov) použitých na ošetrenie podľa ich zaradenia do rizikových tried (odporúčanie RKI, hygienický plán)
Po ošetrení dezinfekcia povrchov v blízkosti pacienta
Zneškodnenie kontaminovaného odpadu, ako sú tampóny, chirurgické rúšky, bavlnené kotúče a podobne, spolu s domovým odpadom

Záver

Je potrebné poznamenať, že HIV pozitívni pacienti nepotrebujú ani vlastnú ošetrovňu, ani sa nemusia podrobiť liečbe na konci konzultačného dňa. Dôsledná implementácia vyššie spomenutých štandardných opatrení by mala všetkým pacientom umožniť nezaujaté ošetrenie chrupu a účinne tak čeliť diskriminácii a stigmatizácii HIV pozitívnych pacientov v systéme zdravotníctva. To by mal byť náš spoločný cieľ.

Viac o autorovi technického článku: DR. DR. Gundolf Schüttfort