Chronické ochorenia pečene a pankreasu

1 Chronické choroby pečene a pankreasu, 9. sympózium GHD, pozitívne účinky nutričnej liečby pri rôznych chorobách a starostlivosti, skóre komplexných opatrení, 20. apríla 2016; Hamburg Ulrich Kampa Evanjelická nemocnica Hattingen Klinika anestézie a intenzívnej medicíny Akademická fakultná nemocnica Univerzity Duisburg-Essen Prax Univerzita v Kolíne nad Rýnom Campus Rheine Univerzita aplikovaných vied Študijný kurz Klinická výživa/manažment výživy B. Sc.

6 Plauth M a kol. Usmernenie S3 Deutsche Aktuel Ernahrungsmed 2014; 39: 1 42

Kapitola 7: akútne zlyhanie pečene cirhóza pečene alkoholická steatohepatitída nealkoholická tuková pečeň/steatohepatitída transplantácia pečene

11 4 Alkoholická steatohepatitída (ASH)

13 Výživa pri alkoholickej hepatitíde Enterálna výživa vs. steroidy Cabré a kol. Hepatology 2000, 32: 36-42

15 5 Nealkoholická steatohepatitída (NASH)

16 Cirhóza pečene: zloženie tela - nedostatok bielkovín Peng a kol., Am J Clin Nutr 2007, 85:

17 Cirhóza pečene: zloženie tela - nedostatok bielkovín Peng a kol., Am J Clin Nutr 2007, 85:

20 F. GUNSAR ET AL Aliment Pharmacol Ther 2006: 24,

21 Nutrition Journal 2010, 9:27

22 Podvýživa pri cirhóze pečene Účinok na prežitie po transplantácii Selberg a kol. Hepatology 1997, 25:

23 Diétna prax u pacientov s cirhózou a hepatálnou encefalopatiou Prieskum 64 nemocníc s gastroenterologickým zameraním (1064 pacientov) Bez obmedzenia bielkovín 27% obmedzenia g/d 40% obmedzenia 24

25 Proteínová kalorická podvýživa ako prognostický ukazovateľ úmrtnosti u pacientov hospitalizovaných s cirhózou a portálnou hypertenziou. Frekvencia podvýživy energetických bielkovín: LZ a PHT 6,1% oproti internej. Pat.: 1,9% P 26 Cirhóza pečene Prevalencia a závažnosť podvýživy s bielkovinovou energiou DIEŤA

60% Mendenhall CL, Anderson S, Weesner RE a kol. Proteínová kalorická podvýživa spojená s alkoholickou hepatitídou. Kooperatívna študijná skupina pre správu veteránov pre alkoholické hepatitídy. Am J Med 1984; 76: Lautz HU, Selberg O, Korber J a kol. Podvýživa bielkovín v kalórii pri cirhóze pečene. Clin Investig 1992; 70: Výživový stav pri cirhóze. Taliansky multicentrický projekt spolupráce v oblasti výživy pri cirhóze pečene. J Hepatol 1994; 21:

29 Cirhóza pečene Nočné doplňovanie glukózy Vyhýbajte sa dlhým prestávkam medzi jedlami. Zillikens a kol. J Hepatol 1993, 17:

30 Perorálne doplnkové jedlo pri cirhóze: Zlepšenie stavu bielkovín neskorým jedlom Plank et al Hepatology 2008, 48:

32 Plauth M a kol. Usmernenie S3 Deutsche Aktuel Ernahrungsmed 2014; 39: e1 e42

33 VKAS pri cirhóze pečene Vplyv na prežitie bez udalostí

34 VKAS pri ovplyvnení cirhózy pečene na kvalitu života (SF-36)

36 bodov stupňa encefalopatie alebo Raitanov test ascites bilirubín (mg/dl) bilirubín (mg/dl) pri cholestatických ochoreniach s malou alebo žiadnou 120 s miernou napriek liečbe albumínom (g/l)> 3> 10 prothombínový čas, normotest (%) alebo protrombínový čas (sekundy nad normálnu hodnotu) alebo INR> 60 +6> 2,3 A 5-6 bodov Child-Pugh štádium B 7-9 bodov C body

37 Podvýživa pri cirhóze Výhody kŕmenia sondou

38 Podvýživa pri cirhóze Účinnosť kŕmenia trubičkou

41 Chronická pankreatitída Progresívna exokrinná a endokrinná dysfunkcia pankreasu pri chronickej pankreatitíde má trvalý vplyv na trávenie a vstrebávanie živín. Pacienti v terminálnej fáze chronickej pankreatitídy často vykazujú podvýživu bielkovín. Potreba bielkovín 1,5 g/kg kg/d Až 50% pacientov s chronickou pankreatitídou má zvýšený výdaj energie na odpočinok. Celková potreba energie (35) kcal/kgkg/deň

42 Exokrinná funkcia: U ľudí sa môže denne vyrobiť až 1,5 litra pankreatickej sekrécie. Sekrécia obsahuje okrem iného: enzýmy na štiepenie bielkovín (proteázy) trypsinogén chymotrypsinogén elastáza enzýmy na štiepenie sacharidov amyláza ribonukleáza enzýmy na štiepenie tukov lipázy Najmä proteázy sú spočiatku v neaktívnej forme v žľaze, aby sa zabránilo samostráveniu tkanív žľazy. Aktivujú sa iba v dvanástniku.

43 Chronická pankreatitída Chronický zápal pankreasu je charakterizovaný pretrvávajúcimi morfologickými zmenami v žľaze. Tieto zmeny môžu prechádzať do štádia úplnej premeny žľazy na fibrózu spojivového tkaniva so stratou funkcie orgánu a rozvojom diabetes mellitus alebo nedostatočnosťou pankreasu (nedostatok tráviacich enzýmov). Kliniku chronickej pankreatitídy charakterizuje opakujúca sa epigastrická bolesť podobná záchvatu. Niekedy sa zápal môže objaviť iba v častiach žľazy, čo je často známkou prekážky, napr. môže byť cez nádor.

44 Výskyt a výskyt Ročne sa u tejto choroby rozvinie okolo 8,2 na osobu s významným zvýšením incidencie choroby. Najbežnejším spúšťačom ochorenia je nadmerná konzumácia alkoholu, ktorá presahuje 75%. Je dôležité, aby nie všetci postihnutí trpeli chronickým zneužívaním alkoholu. Tolerancia žľazy k alkoholu sa skôr líši od človeka k človeku. Ochorenie môžu spôsobiť aj ďalšie príčiny, ako je nadbytok vápnika v krvi, chronická dysfunkcia obličiek s hromadením močových látok, užívanie liekov alebo vrodené zmeny v pankrease, ako je pankreas divisum alebo prstencový pankreas, alebo nádory.

45 Chronická pankreatitída kľúčové príznaky Výskyt: chronická 8,2 na pankreatitídu: bolesti v hornej časti brucha (80-90%), príznaky cukrovky (5-15%), mastná a objemná stolica (3-10%), zožltnutie kože v dôsledku zápalovej úzkosti Žlčové cesty (1-5%)

46 Chronická pankreatitída Podvýživa: alkohol, bolesť Malabsorpcia:> 90% zničeného orgánu Nedostatok lipázy: steatorea Nedostatok trypsínu: azotorea Diabetes: narušená tvorba a uvoľňovanie inzulínu ADEK duodenálna stenóza, pseudocysty, karcinóm pankreasu

47 Chronická pankreatitída 155 Pat s chron. Pankreatitída na rehabilitačnej klinike (vyvolaná 74% alkoholom) 32% BMI 30 g/d Armbrecht U. Chronická pankreatitída: úbytok hmotnosti a slabá fyzická výkonnosť - skúsenosti zo špecializovaného rehabilitačného centra; Rehabilitácia (Stuttgart) 2001 december; 40 (6): 332-6 Reduction of lean body mass Znížené hladiny vitamínov rozpustných v tukoch Haaber AB, Rosenfalck AM, Hansen B a kol. Metabolizmus minerálov v kostiach, hustota minerálov v kostiach a zloženie tela u pacientov s chronickou pankreatitídou a pankreatickou exokrinnou nedostatočnosťou. Int J Pancreatol 2000; 27: Znížená kvalita života Fitzsimmons D, Kahl S, Butturini G a kol. Príznaky a kvalita života pri chronickej pankreatitíde hodnotené štruktúrovaným rozhovorom a EORTC QLQ-C30 a QLQ-PAN26. Am J Gastroenterol 2005; 100:

48 Dôležitosť riadenia výživy pri ochoreniach s exokrinnou nedostatočnosťou pankreasu Asociácia medzi rizikom výživy (podľa Nutrition Risk Screening [NRS] 2002) a klinickým výsledkom u hospitalizovaných pacientov. Prospektívny prieskum v 26 európskych nemocniciach (n = 5051) 1 Ockenga J. HPB (Oxford) dec; 11 (doplnok 3):

49 Dôležitosť riadenia výživy pri ochoreniach s exokrinnou nedostatočnosťou pankreasu Účinok stravovacieho poradenstva (n = 29) alebo komerčného doplňovania stravy (n = 31) po dobu 3 mesiacov na index telesnej hmotnosti (BMI), telesnú hmotnosť a tuk v stolici u podvyživených pacientov s chronickým ochorením pankreatitída dostávajúca substitučnú liečbu pankreatickými enzýmami. * P = a P = oproti základnej hodnote 6 Ockenga J. HPB (Oxford) Dec; 11 (doplnok 3):

50 Dôležitosť riadenia výživy pri ochoreniach s exokrinnou nedostatočnosťou pankreasu Porovnanie predoperačnej perorálnej suplementácie (arginín, omega-3 mastné kyseliny a ribonukleotid) po dobu 5 dní (n = 102) s rovnakou predoperačnou liečbou plus pooperačná jejunálna infúzia (n = 101) a žiadna umelá výživa pred alebo po operácii (n = 102). * P 51 Dôležitosť riadenia výživy pri ochoreniach s exokrinnou nedostatočnosťou pankreasu Úloha riadenia výživy pri ochoreniach s exokrinnou nedostatočnosťou pankreasu Ockenga J. HPB (Oxford) Dec; 11 (doplnok 3):

52 Ockenga J a kol. Usmernenie S3 Deutsche Aktuel Ernahrungsmed 2014; 39: 43 56

54 Zníženie tukov v strave zvyšuje riziko hypokalorickej výživy, a preto je potrebné sa mu vyhnúť. U pacientov s chronickou exokrinnou nedostatočnosťou pankreasu, nedávnym úbytkom hmotnosti, zvýšeným vylučovaním tuku stolicou (> 7 g/deň) pri diéte s maximálnym obsahom 100 g tuku denne a príslušnými klinickými príznakmi súvisiacimi so steatoreou je potrebné zahájiť substitučnú liečbu pankreatickými enzýmami. Chronická pankreatitída, Nemecká spoločnosť pre tráviace a metabolické choroby (DGVS). Hoffmeister A, Mayerle J, Beglinger C a kol. S3 - Konsenzuálne pokyny týkajúce sa definície, etiológie, diagnostiky a lekárskej, endoskopickej a chirurgickej liečby chronickej pankreatitídy Nemecká spoločnosť pre tráviace a metabolické choroby (DGVS). Z Gastroenterol 2012; 50: Dominguez-Munoz JE. Pankreatická enzýmová terapia pre exokrinnú insuficienciu pankreasu. Curr Gastroenterol Rep 2007; 9: