Divertikulóza, divertikulitída a ich komplikácie: indikácia elektívnej operácie z chirurgického hľadiska

Divertikulóza, divertikulitída a ich komplikácie: indikácia elektívnej operácie z chirurgického hľadiska Dr. med. Urs Diener, hlavný lekár pre chirurgiu Wolhusen

V súčasnej dobe je v súčasnosti platný postup pre divertikulitídu „rozšíreného ochorenia“ kriticky spochybňovaný s ohľadom na: základnú indikáciu pre operačný čas operácie, ideálny prístup (otvorený vs. laparoskopický) typ starostlivosti (jednorazová vs. viacnásobná)

Komplikácie jedného alebo viacerých záchvatov divertikulitídy. Stenový hlien. Zakrytá perforácia. Vnútrobrušný absces. Voľná perforácia s purulentnou/fekálnou peritonitídou. Stenózy, adhézie. Tvorba fistúl. Krvácanie (často u starších pacientov so sigmoidnou divertikulou).

Resekcia sigmy s primárnou anastomózou diskontinuitná resekcia podľa Hartmanna, dočasná stómia u 60% definitívnych

elektívna chirurgia na všetkých troch klinikách LUKS, elektívna chirurgia hrubého čreva pre benígne stavy sa bežne vykonáva laparoskopicky. USA 1998-2000; n 18 000 3,7% laparoskopické, U Güller, Arch Surg. 2003 nov; 138 (11): 1179-86. čo je to chirurgický zákrok a ako sa vykonáva

koncepcia rýchlej chirurgie s voliteľnou chirurgiou s cieľom: minimalizovať perioperačné poruchy homeostázy: žiadne ortográdne čistenie, 2 počítače predoperačné. Prevádzka Včasná mobilizácia a okamžité nahromadenie potravy 4 až 10 dní Hospitalizácia 6 týždňov Vyhýbajte sa ťažkým nákladom, neprítomnosť v práci 2-3 týždne v kancelárii, 6-8 týždňov na stavbe, 2 týždne pre rodinného lekára; empirické (prvé zadanie sa uskutočnilo 2 týždne po operácii!)

Relevantné chirurgické komplikácie/dôsledky skorý anastomotický únik poruchy/infekcie hojenia rán neskorá incizívna kýla bridenileus obnovená divertikulitída po resekcii 2 - 9%

Parametre praxe pre sigmoidnú divertikulitídu 1995 Nekomplikovaná strava/antibiotiká Komplikované Hinchey II Hinchey III Hinchey IV Drenáž Hartmann Hartmann Am. Soc. Colorect. Surg. Ds Colon Rectum 1995

Fázy Hinchey (Adv Surg 1978) Fáza I: Fáza II: Fáza III: Fáza IV: periklicový absces zapuzdrený absces v dolnej časti brucha, retroperitoneum alebo malá panva Perforácia zadarmo so zovšeobecnenou hnisavou peritonitídou bez perforácie so zovšeobecnenou fekálnou peritonitídou

Parametre praxe pre divertikulitídu sigmoidu 1995 2000 2006 nekomplikovaná strava/antibiotiká diéta/antibiotiká diéta/komplikované antibiotiká Hinchey II drenáž drenáž drenáž Hinchey III Hartmann Hartmann resekcia sigmatu Hinchey IV Hartmann Hartmann resekcia sigmatu Am. Soc. Colorect. Surg. Ds Colon Rectum 1995/2000/2006

Parametre praxe pre sigmoidnú divertikulitídu Nekomplikovaná akútna strava/antibiotiká z roku 2006 a potom? komplikované odvodnenie Hinchey II? Hinchey III Sigmaresection Hinchey IV Sigmaresection Am. Soc. Colorect. Surg. Ds Colon Rectum 1995/2000/2006

Fázy podľa Siewerta (Chirurg 1995) Akútna divertikulitída Lokalizovaná divertikulárna choroba Akútna flegmonózna divertikulitída Komplikovaná divertikulitída I. etapa: extraperitoneálna perforácia/penetrácia obmedzená na mezokolón Fáza II: zapuzdrený absces, prechádzajúci cez mezokolón Fáza III: generalizovaná purulentná/fekálna peritonitída

CT klasifikácia podľa Ambrosettiho mierna divertikulitída: lokalizované zhrubnutie steny> 5 mm zápal perifokálneho tuku, závažná divertikulitída: rovnaké plus jedno z nasledujúcich kritérií: absces extraluminálny vzduch extraluminálny kontrast

Fázy podľa Hansena a Stocka (Langenbecks Arch Surg 1999) Fáza 0: divertikulóza Fáza I: nekomplikovaná divertikulitída Fáza II: akútna, komplikovaná divertikulitída (často chirurgická indikácia) IIa: peridivertikulitída, flegmonózna divertikulitída IIb: abscesujúca, zakrytá, perforovaná divertikulitída IIc: voľne perforovaná Divertikulitída štádium III: chronická rekurentná divertikulitída (indikácia OP) Ak je možná morfologická klasifikácia CT (štádiá I + III: tiež kolonoskopická a anamnestická), je možná predoperačná klasifikácia do rizikových skupín, a teda rozhodnutie o liečbe

Chirurgické indikácie na divertikulitídu podľa Hansena a Stockovho štádia IIa/IIb: po 1. záchvate v bezzápalovom intervale 6 - 8 týždňov po liečbe antibiotikami alebo včasné selektívne v prípade pretrvávania bolesti alebo prejavov infekcie (7 - 10 dní po liečbe antibiotikami) Fáza IIc: perforácia zadarmo ( Núdzová prevádzka!) Fáza III: relapsy

Manažment divertikulitídy v štáte Washington 1987-2001 Prirodzený kurz Retrospektívna kohortná štúdia, doba pozorovania 0-16 rokov, 25% najmenej 8,5 rokov sledovanie Anaya DA, Arch Surg 2005; 140: 681-5

Prirodzený priebeh liečby divertikulitídy v štáte Washington v rokoch 1987 - 2001 retrospektívna kohortná štúdia, pozorovacie obdobie 0-16 rokov, 25% minimálne 8,5 ročné sledovanie, operovaní pacienti 574 + 1510 + 4922 + 692 = 7698 7698: 25058 = 30,1% NF OP s relapsom 692: 20136 = 3,5% 692: 3828 = 18%. NF OP prvá dávka 4922: 25 058 = 19,6% NF OP spolu 4922 + 692 = 5614 5614: 25 058 = 22,4% Anaya DA, Arch Surg 2005; 140: 681-5

Prirodzená história liečby divertikulitídy v štáte Washington 1987 - 2001 Retrospektívna kohortná štúdia, obdobie pozorovania 0-16 rokov, 25% najmenej 8,5 rokov sledovania ? Anaya DA, Arch Surg 2005; 140: 681-5

Prírodná anamnéza Retrospektívna analýza 996 pacientov s divertikulitídou v rokoch 1990 - 2003, vo veku 13 rokov, divertikulitída N = 996, 30%, 47% komplikovalo 20% z nich, z toho divertikulitída, divertikulitída po N = 330 nekomplikovaných relapsov 18%, z toho 53% z nich, N = 150 primárnej komplikovanej divertikulitídy N = 180 80% z toho> 2 predchádzajúce útoky N = 35 35: 996 = 3,5% 1 - 2 predchádzajúce útoky N = 115 115: 996 = 11,5% Chapman J., Ann Surg 2006; 243: 6

Výskyt a rizikové faktory recidívy po chirurgickom zákroku na patertáciou dokázanú divertikulitídu Retrospektívna analýza 183 operovaných pacientov, priemerné sledovanie 7,5 roka Anderweg C, World J Surg 2008; 12. marca

Závery hodnotenie prípad od prípadu; Dátová situácia neumožňuje rigidné cesty pacienta Komplikovaná divertikulitída má tendenciu prichádzať k prvému alebo prvému vzplanutiu Úroveň utrpenia prichádza s každým ďalším vzplanutím OP neznižuje úmrtnosť, ale často zlepšuje kvalitu života V tomto veku sú často potrebné recidívy, najmä pokiaľ ide o laparoskopiu

Indikácia prevádzkovej doby operácie: ŕ froid ideálny prístup je laparoskopický typ napájania jednorazovo

moje voliteľné chirurgické indikácie na základe pokynov ASCRS 2006 konzervatívne liečená komplikovaná divertikulitída perforácia absces flegmóna fistula obštrukcia podozrenie na karcinóm po 2. zjavnom vzplanutí divertikulitídy odporúčam objasnenie a individuálne zhodnotenie operácie týkajúcej sa: veku (